难治性癫痫患儿皮质异常病变:全切除的作用

　　局灶性皮质发育不良已日益被认为是难治性癫痫手术患者癫痫发作的原因。在一个手术系列45例中，有26%的儿科患者确诊为该病，而在儿科和成人联合系列中，这一比例为10-12%。大多数关于癫痫手术后皮质发育不良结果的研究涉及少数病例和少数系列涉及儿童。皮质发育异常通常在外科治疗前的神经影像学研究中被确定为顽固性癫痫的原因。然而，高达34%的病例在病理检查后才能确定诊断。术前无法识别局灶性皮质发育不良（FCD）可能反映了该病的频谱，从轻度微发育不良到伴有明显皮质紊乱和奇异球囊细胞的严重局灶性发育不良病变不等。

　　全切除手术是癫痫手术预后的重要因素

　　有关皮质发育不良手术后结局的研究报告称，完整切除是术后癫痫预后的一个重要评估因子。在几乎完全切除的患者中，癫痫复发被认为与发育不良的皮质扩展超出可见的边缘有关。在发育不良的皮质及其周围的致痫区域已经被描述，如果完全切除，在切除后的大脑皮层电描记术（ECoG）中显示它们的消失，其结果在统计学上优于它们持续存在的情况。皮质发育异常的病变通常发生在大脑的活跃区域。因此，对于切除明显的病变和可能含有显微发育不良成分的致痫区域的策略是有限的。

　　为了通过手术治疗不可切除或可切除的皮质损伤，Morrell等人开发了多处软脑膜下横切术（MSTs）技术。垂直切开皮质层被认为可以阻断癫痫活动在水平方向的扩散，同时保留功能的垂直柱。有报道称，在成年人和儿童中，多次瓣下横断对控制涉及皮质的局灶性癫痫既顺利又合适。它们为外科医生提供了治疗发育不良的病变和皮质中诱发癫痫的区域的能力，否则可能会被置之不理。

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　　本研究的目的是为了确定顽固性癫痫患儿的癫痫结局，他们参与了一项研究，包括对病理证实的FCD的综合手术策略。

　　在这个研究中，对经病理证实有皮质发育畸形的儿童顽固性癫痫的外科治疗，在39例患者中有28例(72%)癫痫发作结果良好。在仅基于病理证据的FCD继发的顽固性癫痫的手术系列中，研究者报告有8-18%的治疗患者无癫痫状态。然而，在这两个系列中，将近一半的病例术前评估仅限于CT扫描。在对全部经手术治疗的FCD患者的总结中，作者发现42%的患者在较小随访期为1年的情况下无癫痫发生。在当代一系列的FCD手术中，大多数患者都进行了MR成像，结果得到了好转。在一项涉及儿童癫痫的综合系列手术中，Wyllie等报道了45例患者(26%)发生FCD,16例患者(52%)获得无癫痫结局，这与Kloss等14例和Paolicchi等报道的结果相似。在一系列顽固性癫痫和磁共振成像证实的皮质发育畸形的儿童和成人患者中，49%无癫痫发作，另有23%少见癫痫发作。Hong等人报道了类似的癫痫结局，他们的系列包括术前磁共振成像发现的FCD患者和术后组织学检查发现的FCD患者。在我们的系列中，我们使用了磁共振成像、PET和MEG的多模态方法，伴或不伴颅内脑电图，来识别皮质发育不良损害、致痫区域和有意义的皮质。虽然每种诊断方式的观察结果与癫痫结局没有相关性，但FCD的补充诊断技术可能为儿童癫痫结局提供较佳可能。

　　来自多个系列的证据表明，完整切除皮质发育不良病灶和FCD周围的致痫区是癫痫结局的重要评估因素

　　在几乎完全切除的患者中，癫痫复发被认为与发育不良的皮质扩展超出可见的异常有关。对明显病变未完全切除的原因不清楚;然而，发育不良的皮质扩展到大脑的重要区域可能限制了切除的范围。在我们的系列手术中，我们采用了一种综合的手术策略，包括通过术前发现的可见的发育不良区域进行MSTs，以及通过硬膜下网格评估发现的可致痫区域进行MSTs。除了皮质切除外，在我们的研究系列中还对16例患者进行了MSTs手术，这些手术与较差的结果相关(Engel III或IV类)。在这些患者中，大多数患者术后ECoG显示没有或只有轻度残留放电。在这个系列中，病灶性皮质发育不良病灶和致痫区位于主要皮质区域之外，这使得它们可以被完全切除，仍然是较重要的预后评估因素。在未来的研究中，术后MR影像辅以残余FCD表面线圈检测也可能有助于评估哪些患者术后表现良好。

　　评估MSTs在局灶性癫痫治疗中的合适性一直是困难的，因为大多数报告通常包括少数具有不同病理实体的患者，而外科治疗通常涉及额外的皮质切除。在本系列的FCD患者中，除了皮质切除外，还进行了MSTs治疗，其癫痫发作结果与较近一系列仅切除皮质的FCD患者相似。关于使用MSTs和皮质切除术治疗FCD的报道仅限于大范围内选择的患者。在对接受MSTs治疗的大系列患者的回顾中，Polkey31显示，当MSTs与皮质切除联合使用时，42%的患者癫痫发作消失，而仅接受MSTs治疗的患者中只有15%的患者癫痫发作消失。结果是更好的病人病理证实的损害。在一个单独使用MSTs的不同系列中，作者报告20例患者中有9例(45%)癫痫发作结果良好;然而，恩格尔III级被认为是一个好的结果。早期对MSTs作为皮质切除术的辅助治疗的热情可能是短期随访的反映。在一项MSTs的元分析中，Spencer等人记录了15-20%的患者简单部分癫痫发作的增加，无论他们是否经历了皮质切除术。Orbach等23例报告10例患者(18.5%)在单独行MSTs或联合皮质切除术后癫痫发作复发(术后2-5年)。癫痫发作频率的增加归因于横切，因为癫痫发作频率的增加被认为不单单发生在切除后。

　　在研究中，患者相关因素，包括癫痫发作的年龄和持续时间;术前因素，如PET和MEG的使用;手术相关因素包括手术切除的位置和颅内脑电图的使用;术后ECoG结果;组织学特征不能评估术后癫痫发作的结果。对FCD的一系列综合手术的回顾也显示了类似的结果。在我们的系列中，在组织学分析显示有球囊细胞的患者中，可以看到癫痫结局好转的趋势。Urbach等人在病理检查中发现球囊细胞的22例患者中报告了良好的癫痫结局。只有在高分辨率磁共振成像研究可用的情况下，患者才被包括在内。除一例外，全部病例的病灶均在颞外，类似于我们的系列中全部球囊细胞患者都在颞外切除。Chassoux等，6报道64%的FCD患者无癫痫结局;28例患者中有24例出现球囊细胞。Tassi等39例报告75%的泰勒型发育不良患者术后无癫痫发作，其中12例标本中含有球囊细胞。尽管几个系列的作者提出切除与球囊细胞相关的FCD可能产生更有利的术后结果，但其他人不支持这一观点。我们比较了FCD与球囊细胞和结节性硬化症，发现与球囊细胞相关的FCD有更好的术后癫痫控制趋势。这两种情况很难区分的基础上的MR影像和组织学表现。我们认为与球囊细胞相关的FCD可能是结节性硬化症的一种常见症状，因此，全部球囊细胞异常的患者可能需要筛查结节性硬化症的其他特征，以提供适当的遗传咨询。

　　脑磁图曾被证明可以评估损伤性癫痫的致痫区，包括FCD患者。FCD患者的癫痫区特征是磁共振成像发现的病灶内和病灶外的MEG峰簇。大多数术前行MEG手术的患者都进行了包括spike源的切除。在我们的病人中，术前影像显示有皮质发育不良的病变，切除脑磁图峰值和病变后，10个病人中有7个有良好的结果。脑磁图显示的峰值与颅内脑电图证实的发作区相关。在非损伤性癫痫中，完整切除激发性脑磁图尖区是良好的癫痫预后的高评估性。5例患者术前影像学未见明显病变。在这些患者中，MEG峰值源与硬膜下网格确定的致痫区域相关，较终切除并病理证实包含皮质发育不良病变。因此，MEG在鉴别一些磁共振成像显示正常结果的皮质发育异常患者中是有用的。即使磁共振成像没有检测到脑磁图峰值，脑磁图峰值的特征可能表明，对于那些以前没有考虑切除的患者，手术可能是一种选择。

　　手术治疗顽固性癫痫的儿童FCD导致了良好的癫痫结果在大多数情况下。在有残余FCD和未完成FCD切除的病例中，在合适区域的多次次横切并不有助于好转结果。FCD的位置在合适区域之外，可以完全切除可见病变和致痫区，这是决定癫痫结局的较重要因素。