难治性癫痫真的“难治”吗？INC国际教授Rutka带来四大前沿手术技术！-国际神经外科医生集团

　　癫痫是常见的脑疾病之一，目前全球有约7000万患者，其具有发作性、短暂性、重复性、刻板性等特点，并有脑功能减退和社会心理障碍等不良后果。

　　尽管多数癫痫患者经药物治疗可得到控制，但仍有一部分患者对抗癫痫药物治疗反应差，癫痫发作难以控制，称为难治性癫痫(drug refractory epilepsy, DRE)。

　　INC世界神经外科顾问团成员、SickKids脑瘤研究中心主任、世界神经外科联合会(WFNS)执行委员会&顾问委员会成员James T.Rutka教授指出：“目前至少20%的癫痫是适合手术治疗的，而且预后非常好。确定致痫灶现在主要依靠脑磁图(MEG)，其他诊疗工具比如术中神经监测(IONM)、弥散张量成像(DTI)、高频振荡(HFO)等也都会根据实际情况联合使用。”

难治性癫痫

　　难治却不可不治：哪些手术可以考虑?

　　虽然难治性癫痫患者仅占癫痫患者的小部分，但是频繁严重的癫痫发作严重伤害患者身体健康，造成患者生活质量低下，死亡率提高。近年来，随着研究的深入和神经外科技术的发展，新治疗技术的发现为控制难治性癫痫带来了良好的前景。

　　1. 激光间质热疗(LITT)

　　激光间质热治疗(LITT)是一种不用开颅的微创手术，利用激光的非电离辐射对组织产生热效应，从而使细胞死亡。随着激光和成像技术的进步，LITT在颅内疾病的治疗中越来越受到欢迎，包括儿童神经肿瘤和癫痫等。

　　LITT能够降低放化疗需求，较大限度地减少对儿童生活的心理社会影响，在治疗儿童患者方面具有优势。除难治性癫痫外，LITT对很多传统需要开颅手术的神经外科疾病，如胶质瘤、转移瘤、放射性脑坏死等，都有一定的优势：创伤小、治疗效率高、对病灶周围的皮层破坏小、精准度高等，大多数患者可以在治疗后第二天出院回家。

将激光探针通过使用不同立体定向或导航平台的固定螺栓插入目标区域。图为下丘脑错构瘤的治疗方法展示。

　　LITT的并发症包括肿胀和头痛，通常可以通过药物控制，且副作用很少(包括神经损伤，脑出血或视力障碍等并发症)。

　　INC国际Rutka教授：LITT治疗案例

　　2岁的俊俊父母发现了孩子异常，原本乖巧听话的孩子总是不受控制似的做鬼脸，发出痴笑的表情，并且频率一天比一天高。

　　神经系统检查和核磁共振检查结果提示：颅内下丘脑错构瘤致使痴笑样癫痫发作。服用药用治疗后，痴笑样癫痫依然无法控制，只有手术切除孩子颅内的下丘脑错构瘤才能治好孩子的癫痫症状。

　　然而，他们担心开颅手术会造成并发症，而且孩子年纪较小，术后护理难度更大。因此，他们准备咨询Rutka教授，作为国际儿童脑瘤大师，Rutka所在的加拿大Sickkids医院是北美乃至全球知名的儿童医院。很快，Rutka教授回复可以为俊俊实行LITT消融脑肿瘤。

Rutka教授回复可以为俊俊实行LITT消融脑肿瘤。

　　Rutka教授及其团队做了非常充分的准备，LITT利用的是先进的磁共振成像MRI引导技术，教授团队能够清晰地识别肿瘤与周围健康脑组织的位置关系，进而制定精确的手术路径。

　　手术需要在俊俊头部皮肤上切一个约2-4毫米宽的小切口，之后在其中插入激光光纤探头，最后将探头引导到病灶目标所在的位置，利用脉冲激光消融或烧掉肿瘤组织。最终，俊俊的脑瘤得到了消融。

教授及其团队为患儿先行固定框架，并对患儿进行无菌铺巾

教授及其团队为患儿先行固定框架，并对患儿进行无菌铺巾
再按照手术方案设定手术入路轨迹后，插入激光探针准备消融

再按照手术方案设定手术入路轨迹后，插入激光探针准备消融
术中核磁共振监测下的激光消融全程热成像图

术中核磁共振监测下的激光消融全程热成像图

　　术后俊俊恢复很快，第二天意识清楚正常，仅仅一周就回到了国内，手术后INC也保持与俊俊妈妈的联系，定期随访俊俊的情况。俊俊妈妈表示回国后俊俊的癫痫再也没用发作过了，孩子恢复得很好，现在身体发育也很正常。

　　2. 经颅磁刺激(TMS)

　　在癫痫研究中，经颅磁刺激(transcranial magnetic stimulation, TMS)技术主要用于抑制各种癫痫综合征的皮层兴奋性，以评估抗癫痫药物对大脑的影响，并可协助识别大脑中易发癫痫区域，以便进行手术切除。其中重复TMS(rTMS)是指具有不同频率或强度的重复脉冲刺激，作用效果在刺激结束后依然持续，已经广泛用于治疗多种神经疾病。

　　其治疗癫痫的原理为：

　　(1)TMS的长程抑制作用可以降低癫痫灶皮层的兴奋性，rTMS产生的长程抑制作用可在治疗后持续一个多小时。

　　(2)增强GABA源性的抑制作用。

　　(3)rTMS治疗难治性癫痫的机制也与突触的可塑性相关，故年龄较小的难治性癫痫患者疗效可能更好。

　　3. 迷走神经刺激(VNS)

　　迷走神经刺激(vagus nerve stimulation, VNS)通过刺激颈部的迷走神经向大脑发送规则的电脉冲，以控制癫痫发作。神经刺激治疗可显著降低癫痫发作频率和严重程度，并改善注意力和认知。尽管使用VNS不可能完全消除癫痫发作，但对于不想使用侵入性手术的癫痫患者来说，该手术方法是一种选择。

　　VNS是可逆的，也是癫痫外科手术中侵入性较小的。大约50%的接受VNS治疗的患者在手术后四个月内癫痫发作减少。Rutka教授及其团队研究证明，耐药性癫痫儿童在 VNS 数年后的癫痫发作有所改善。患者通常在进行VNS手术的同一天回家。

　　对于尝试使用VNS却未成功的患者，其他癫痫手术方式仍然可以作为选择。VNS的副作用可能包括声音嘶哑、咽痛、咳嗽、感染或出血。

　　4. 深部脑刺激(DBS)

　　深部脑刺激(deep brain stimulation, DBS)是一种神经调节方法，利用电刺激来控制引起癫痫发作的区域。将电极放置在引起癫痫发作的大脑区域中，并对神经刺激器进行编程以将脉冲通过电极发送到目标区域。

　　INC国际脑瘤专家Rutka教授所在的加拿大多伦多大学儿童医院目前正在使用机器人引导患者入睡的情况下执行DBS技术(大多数DBS程序都是在清醒的患者中进行)。

Rutka教授

　　此外，Rutka教授及其团队还在研究中发现，18名儿童(8-17 岁)在至少 1 年后对VNS没有反应，与额外一年的VNS治疗相比，附加DBS将会使癫痫发作减少(51.9% vs 12.3%，p = 0.047)，且生活质量没有较大变化。因此，如果患儿对VNS无反应后，可更早考虑对儿童癫痫进行DBS。

　　对于成人边缘性癫痫患者，DBS通常是优选，可以预防癫痫所致的行为障碍。对于无法从切除致痫灶中获益的癫痫患者和没有其他手术方法的癫痫患者，DBS可能也是一种选择。与DBS相关的风险包括出血、感染、记忆障碍和抑郁。

　　难治性癫痫病因复杂、治疗策略复杂，如何治疗要根据具体病因、致痫灶分析和患者功能状态进行全面分析评估治疗策略。

　　INC国际LITT先行者Rutka教授

　　加拿大James T. Rutka教授

　　世界神经外科联合会(WFNS)执行委员会&顾问委员会成员

　　世界神经外科学院院长(2011-2014)

　　美洲神经外科学院院长(2012)

　　美洲神经外科医师协会主席(2010-2011)

　　国际神经外科专业知名杂志《Journal of Neurosurgery》主编(2013年至今)

　　多伦多大学外科学系教授、系主任(1999年至今)

　　多伦多大学儿童病院、亚瑟和索尼亚拉巴特脑瘤研究中心主任(1998年至今)

　　加拿大勋章 (Order of Canada，2016年)

　　“国际微笑勋章”(International Order of Smile)(2006年)

　　国际儿童脑肿瘤大咖 James T. Rutka教授

　　教授是世界神经外科联合会(WFNS)执行委员会&顾问委员会成员之一，发表超过500多篇的文章，在临床上的研究方向以颅内肿瘤为主，对胶质瘤、纤维瘤、颅咽管瘤、室管膜瘤具有多年的临床经验，擅长清醒开颅术、显微手术和被广泛用于治疗恶性脑瘤和癫痫的国际前沿技术激光间质热疗(LITT)技术经验，对于儿童胶质瘤，尤其是高级别胶质瘤开展多项临床试验，其所在的医院加拿大SickKids是世界上知名的三大儿童医院之一。

　　参考文献：

　　1. James T. Rutka et al. Add-On Deep Brain Stimulation versus Continued Vagus Nerve Stimulation for Childhood Epilepsy (ADVANCE): A Partially Randomized Patient Preference Trial. Ann Neurol. 2024.

　　2. https://doi.org/10.12677/ACM.2023.13122627