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脑干胶质瘤扩散丘脑,国际神外专家联合术中核磁破解手术难题

发布时间:2025-06-04 17:32:40 | 关键词:脑干胶质瘤扩散丘脑,国际神外专家联合术中核磁破解手术难题

  26 岁女性患者,确诊中脑毛细胞型星形细胞瘤并扩散至丘脑 —— 这个曾被视为 "手术禁区" 的复杂病例,在 INC 国际神经外科医生集团旗下专家、国际颅底脑干肿瘤手术权威巴特朗菲教授的主刀下,通过术中核磁共振(iMRI)实现精准切除。术后 8 年随访显示,患者神经功能保留良好,生活质量如常。

中脑内的毛细胞型星形细胞瘤扩散到丘脑

一、脑干手术的历史性突破:从 "禁区" 到可治

  20 世纪 80 年代前,脑干被视为 "手术禁区",因其解剖结构复杂(如中脑、脑桥、延髓集中了重要神经核团和传导束),手术致残率及死亡率极高。巴特朗菲教授深耕脑干肿瘤领域 50 年,累计完成超 1000 例脑干手术,以 "显微操作 + 功能保护" 为核心,突破传统手术极限。

本例关键挑战:

  肿瘤位于中脑并扩散至丘脑,紧邻小脑上动脉、小脑后动脉等重要血管;

  毛细胞型星形细胞瘤虽为低级别胶质瘤(WHO I 级),但病灶边界不清,且扩散至深部核团区域。

二、手术策略:术中核磁引导下的精准切除

  巴特朗菲教授采用中脑外侧纵向切口(沿神经纤维走行方向),利用肿瘤与正常组织的边界差异(毛细胞型星形细胞瘤具有相对明确的假包膜)逐步分离。术中核磁(iMRI)在此过程中发挥关键作用:

中脑的外侧,小脑上动脉在这儿,上方是小脑后动脉。

实时定位肿瘤边界:

  传统手术依赖术前 MRI,但开颅后脑脊液流失可能导致 "脑漂移"(病灶实际位置与术前影像偏差)。iMRI 通过术中实时扫描,修正肿瘤位置误差,避免残留。

毛细胞星形细胞瘤可以很好地区分,因此可以找到边界,看到哪些是肿瘤,哪些不是肿瘤。

确保全切除率:

  术中首次扫描发现肿瘤上极贴近丘脑区域存在可疑残留,通过 iMRI 引导补充切除,最终实现近全切除(切除率>99%)。

有了术中核磁,这台手术就能进行非常漂亮的、几乎完全的切除

术后影像验证:

  术后即刻 iMRI 显示肿瘤主体切除,重要血管(如小脑上动脉)及神经结构(穹窿、丘脑枕核)完整保留;

  术后 8 年 MRI 随访未见肿瘤复发,患者无偏瘫、失语等并发症,生活自理能力正常。

三、术中核磁(iMRI):神经外科的 "实时 GPS"

(一)技术原理与发展历程

  iMRI 通过移动式磁体设计,实现手术中实时成像,解决传统手术的三大痛点:

  脑漂移干扰:颅骨打开后,脑组织移位可能导致术前影像与实际病灶位置偏差(误差可达 1-2cm);

  残留风险高:仅凭术者经验判断切除范围,易遗漏微小病灶;

  功能保护局限:无法动态评估神经结构与肿瘤的空间关系。

术中核磁(intraoperative MRI,简称iMRI,又称术中磁共振)能够在手术过程中的任何时刻确定大脑内肿瘤的准确位置,使术中“实时”(real-time)成像成为可能,从而为神经外科医生提供了实时更新的脑部GPS影像地图

发展里程碑:

  1993 年:首台术中磁共振在美国投入临床;

  1996 年:Black PM 等首次报道 iMRI 用于神经外科手术导航,标志着 "影像引导手术" 时代开启;

  第三代 iMRI(垂直双平面永磁体设计):无需移动患者即可多角度扫描,兼容显微外科操作。

(二)临床价值的数据支撑

切除率提升:

  NCBI 研究显示,46 例胶质瘤患者使用 iMRI 后,增强型胶质瘤全切率(EOR)从 84% 提升至 99%,非增强型从 63% 提升至 80%(P<0.001)。23 例患者因 iMRI 确认全切除而终止手术,21 例通过 iMRI 引导补充切除实现根治。

生存获益显著:

  31 例脑肿瘤患者中,iMRI 组全切除率患者中位生存期 537 天,较未使用组(237 天)延长 300 天,围手术期并发症发生率降低至 12.9%。

(三)多维辅助作用

  功能区保护:联合弥散张量成像(DTI)追踪皮质脊髓束(CST),避免损伤运动功能区;

  并发症预警:术中实时发现脑缺血、出血等急症,避免术后严重神经功能缺损;

  精准穿刺引导:用于癫痫病灶定位、深部脑刺激(DBS)电极植入等,提升操作精度。

低级别胶质瘤的术中iMRI成像。进行了术前皮质脊髓束(CST)(粉红色)和术中(黄色)图像的纤维追踪:由于肿瘤切除后的移位,注意CST的不同位置非常重要

四、复杂肿瘤治疗的核心要素:技术与经验的协同

  本例成功印证,脑干及深部肿瘤的治疗需同时满足两大条件:

主刀医生的显微外科功底:

  巴特朗菲教授通过 50 年经验积累,掌握脑干不同区域的安全操作界面(如中脑外侧沟、脑桥小脑角),实现 "最小创伤切除肿瘤"。

高科技设备赋能:

  iMRI 与神经电生理监测(IOM)、神经导航系统联合应用,形成 "影像 - 功能 - 结构" 三重保障体系。

  在 NCBI 的相关研究中,有两项成果有力地展现了术中核磁(iMRI)为脑肿瘤手术带来的积极意义。

  其一,针对胶质瘤患者展开的研究表明,手术目标在于最大程度切除肿瘤的同时,避免对功能组织造成损伤,期望以此提升患者生存率并维持其生活质量。然而,胶质瘤具有浸润性,使得这两个目标常相互矛盾,需要寻找平衡。在众多辅助工具中,iMRI 在过去二十年里逐渐成为重要手段。有研究对 46 例胶质瘤患者使用 iMRI 的情况进行分析,结果显示:增强型胶质瘤的全切率(EOR)从 84% 提升至 99%,非增强型从 63% 提升至 80%,差异具有统计学意义(P<0.001)。在这一过程中,23 例患者因 iMRI 确认全切除而终止手术,21 例通过 iMRI 引导进行补充切除,最终实现根治。这充分表明,iMRI 能显著提高胶质瘤的切除率,帮助医生更精准地判断切除范围,减少肿瘤残留。

术中核磁iMRI的应用大大提高了胶质瘤手术的切除程度及全切率,做到了最大程度的安全切除肿瘤。

  其二,关于儿童脑肿瘤手术的研究也证实了 iMRI 的重要价值。脑肿瘤是导致儿童死亡及长期患病的主要原因之一,手术在治疗中至关重要,肿瘤的切除程度是多种肿瘤类型(如髓母细胞瘤、高级别胶质瘤和室管膜瘤等常见恶性肿瘤)的关键预后因素。对于儿童最常见的脑肿瘤 —— 低级别胶质瘤而言,完全手术切除通常可实现治愈,无需进一步辅助治疗。在一项涉及 73 名儿童的 79 次颅内肿瘤切除术研究中,使用 iMRI 扫描后,25 例(32%)患者进行了进一步手术。研究还指出,iMRI 不仅提高了大体全切除率,与手术目标保持一致,在深部脑区功能区肿瘤的手术管理中也发挥了重要作用。在 41% 原本手术目标为次全切除的患者中,iMRI 引导下进行了进一步切除。这说明 iMRI 为儿童脑肿瘤手术策略的调整提供了依据,有助于提高手术效果,改善患儿预后。

iMRI技术下肿瘤切除的患者的生存时间明显增加,并且手术复发率低。

结语

  从 "手术禁区" 到 "可治愈疾病",脑干肿瘤的治疗进步得益于神经外科技术的迭代与专家经验的积累。本例中,术中核磁不仅是提升切除率的工具,更是连接 "安全切除" 与 "功能保留" 的桥梁。对于复杂脑肿瘤患者,选择具备丰富经验的手术团队及先进设备的医疗中心,是获得良好预后的关键。

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