“鼻孔内动刀”不开颅就取出较大脑瘤！单鼻孔神经内镜手术-INC国际福教授案例

　　儿童颅底肿瘤是外科治疗的难点，由于其颅底解剖和发育结构不同于成人，肿瘤可根据儿童的年龄、病变位置及疾病病理特征呈现出不同的复杂表现形式。近年来，鼻内镜下颅底手术不断发展，为外科治疗儿童颅底肿瘤提供了有力的技术基础。这种手术方式无需开颅，经鼻入路可通过鼻腔自然通道直接到达肿瘤本身，可避免牵拉脑组织，同时可减少损伤肿瘤周围重要结构的风险。但如果操作不当，仍存在术后存在脑脊液漏、感染等并发症,且对于肿瘤主体位于外侧时存在暴露不良、切除不全等缺点。内窥镜只是一个工具，它对于某些适应症来说是好的，但不是对全部情况都合适。一些情况下可能需要神经内镜联合显微镜手术治疗。

　　同时，儿童鼻内镜手术为何比成人难？经鼻内镜手术(EES)在成人患者中成功使用后，从20世纪80年代开始应用于儿童患者中。时至今日，在进行经鼻内镜手术时，是对于儿童患者，技术和解剖方面的挑战仍然不断进步和发展。因为鼻腔通道的原因，越小的孩子，通道越窄，经鼻手术难度越大。这是为什么？

　　本身低体重的儿童内镜手术难度大，儿童鼻内空间和结构更小，福教授采用了单鼻孔手术，这些都大大增加了手术的难度。儿童鼻窦结构独特的发育特点，儿童鼻孔小，蝶窦气化程度低，鼻腔内操作空间狭小，限制了操作的自由度，所以对医生内镜下的操作要求更高，对低龄儿童进行这样的术式存在较大难度和风险，不仅临床案例少，且文献大宗病例报道也较少。

　　为孩子进行这一微创手术，挑战着实不小！

　　6岁幼龄儿童，18kg，7公分较大肿瘤，这么小体重患儿全身只有1500ml左右的血液含量，再一次手术难度较大，危险系数较高。手术中10%（150ml）的出血量，林林可能就会休克；出血量达到20%，就会危及生命。如何解决这个困境？Froelich教授决定进行单鼻孔入路神经内镜手术，采用多种角度镜，运用“筷子技术”，用仅仅8mm的创口，切除了直径达50mm的肿瘤。在减少出血点的同时，将手术风险尽可能降到较低。术中，年幼的林林鼻内空间很小，实行单鼻孔入路手术难度较大。

　　福教授主刀，在苏州独墅湖医院麻醉手术科与多学科的通力合作下，手术全程患儿生命体征平稳，这场较其复杂的脊索瘤切除手术顺利完成，达到术前评估预期。术后，宁宁在麻醉手术科的护送下顺利转入重症监护室，并顺利拔除气管导管，恢复良好，神经功能取得明显好转。次全切肿瘤，术后2天转出ICU，无任何新增并发症。

　　儿童鼻窦及颅底发育特点

　　儿童的鼻窦气化和颅底结构是呈年龄依赖式增长和发育，术者需对儿童鼻窦、颅底的胚胎发育和解剖结构熟悉了解和认识。筛窦在出生时已发育完全，上颌窦在2-4岁时完全气化，而蝶窦在成年后会进一步气化。在很多内镜下经鼻颅底肿瘤切除术中，蝶窦是进入颅底的关键和重要，因此掌握蝶窦的气化规律必要。蝶窦的发育始于胚胎期的4个月，鼻囊后部的鼻腔黏膜发生折叠，形成一个袋样腔。Scuderi等一项较早的研究表明蝶窦于２岁时开始气化，一直到青春期。近期有研究提出，蝶窦腔气化是随着儿童年龄增长由前下－前上方向进行。蝶窦腔气化较早出现于蝶骨前下壁，至6-7岁时，全部前壁都已完全气化，随后气化向蝶骨底壁发展，接着到达蝶骨平台和鞍区前壁。10岁后可见蝶窦向蝶骨体后部、斜坡气化。6-13岁儿童中，大多数呈现为鞍型蝶窦，其特征是蝶窦腔向鞍内气化但不越过鞍背。相较于鼻窦的发育，颅底的发育过程更为复杂。颅底的发育始于胚胎期的4周，它的大小、形状与大脑系统发育密切相关。因此，儿童颅底内镜手术中有几点特别需要引起重视：①蝶窦发育情况、气化程度及毗邻等对于入路的选择、蝶窦切开的部位、范围、方向及术中关键结构的保护等至关重要，对手术的进程及顺利性也产生了很大的影响，值得引起重视；②不同的发育阶段解剖结构会有所不同。当出现先天性疾病或结构发育异常时，也会扭曲解剖标志。

　　为何儿童鼻孔如此小？

　　福洛里希教授选择单鼻孔进行手术？

　　颅底肿瘤位置较深，解剖关系复杂，为了更好地实施鼻内镜下颅底手术，术中肿瘤视野地充分暴露对手术来说重要。

　　鼻腔有多大，内镜看到的范围就多大，手术器械可以在整个鼻腔内活动。按照内镜视向角不同，分为0°（直视）、30°、45°、70°、120°等。带角度内镜可以给出侧面视野，在颅底手术中可观察各个手术角落。其中0°、30°、45°镜头可以用于观察和手术操作；70°和120°的镜头，手术操作困难，主要用于术野死角的观察。

　　0度镜操作很简单，等于就是直视，视线是一个方向，没有角度差，看的很真实。打个比方，一个手术的平面，像打手电筒一样打光上去，手电筒圈到光圈各个角度的距离是一样的。

　　角度镜手术很难操作，如果是用30度镜照下去，它的光影不是圆形，相当于椭圆形，整个看过去的距离判断难度会增加，跟0度镜做起来是两种概念。

　　福洛里希教授如何应用神经内镜？

　　首先是在解剖上的优势，经鼻内镜的的好处，在于利用了天然腔道以及角度，可以对各个直视下看不到的角度进行观察，但是采用经鼻内镜的时候可能会损伤一些拐弯的位置，所以要尽量去做到微创化。

　　▼那么当我们进入蝶窦腔以后，就可以可以根据肿瘤的位置选择不同角度的一些角度镜。

　　如果想要去保留这个通道去保护这个鼻旁窦。那么较常用的是30度镜，45度和70度也用过，福洛里希教授手术中从未使用过0度镜。对他而言，使用内镜手术就是为了看直视下看不到的位置，所以0度镜并没有必要使用。

　　在这个案例中，如果选择0度镜，单鼻孔操作时，内镜、吸引器重叠，没法操作，因此福教授选择单鼻孔，角度镜。同时，为了保护鼻内部的结构，福教授没有切除这个患儿的中鼻甲，在此小小空间中，可经一侧鼻孔放入多个器械操作，因此采用了他的“筷子技术”。

　　Froelich教授发明的“筷子技术chopsticks technique”，可以让术者同时操作“内镜、吸引器、三个器械”，做到“人镜合一”。Froelich教授也对于“筷子技术”做出了相关阐释。

图：筷子技术

　　采用“筷子技术”，没有扶镜助手。传统内镜手术中，扶镜助手需要一个空间站着，而且他有可能跟主刀医生的手相碰，可能会影响手术操作。用“筷子技术”的时候，术者可以自己去控制这些设备，也可以根据自己的要求去控制内镜的远近。

　　▼举例说明：操作时，移动精确的，实际上我并不是在用双手操作。那么我虽然不能用双手操作，但是我另一侧是稳定的。

　　综上所述，鼻内镜下颅底肿瘤切除术在儿童患者中可行、合适、顺利。在手术时应当充分考虑到儿童发育解剖的不同性，确定足够空间的手术视野，选择顺利合适的入路；同时注意保护血管和神经，动作轻柔，减少出血及控制潜在并发症出现，根据缺损范围大小完成颅底重建。在此过程中，团队间的合作、医生的手术经验和术中导航也为手术的进程、效果提供了强有力的保障。

　　哪些疾病适合神经内镜手术？

　　颅底手术的前提是到达颅底深的区域。为此通常有两种选择。要么创建一个大的手术通路，但会增加病人的手术风险，因为你暴露了更多的组织结构。另外则是尝试缩小手术通路，为了在内部仍然拥有良好的视野，通常可以使用内窥镜来增加手术视野。现代神经外科使得手术精确性大为提高，邻近组织的损害机会明显减少，并且进一步扩展了进入人脑的通道，将我们的视线扩大到显微镜下触难以触及的角落。

　　1、垂体腺瘤：鞍内为主体的垂体腺瘤，部分瘤体可自鞍内向鞍上和(或)蝶窦内生长。部分质地较软的侵袭性垂体腺瘤，以鞍上生长为主的肿瘤，在必要时可以分二期手术，先行内镜下切除，3个月后再行二期内镜或开颅手术。

　　2、脊索瘤：目前神经内镜应用于颅底脊索瘤的手术技术包括：经鼻腔入路，并以此为中心向周围扩展，适用于硬腭水平以上肿瘤;经口咽人路，适用于位于下斜坡、枕骨大孔、上位颈椎前方的肿瘤;内镜与显微镜结合使用，适用生长范围广泛、单一方法难以完全切除的肿瘤。

　　3、颅咽管瘤：随着内镜手术技术、颅底重建技术及设备的不断进步，部分颅咽管瘤也可以采用内镜经鼻手术切除。

　　4、颅底脑膜瘤：(1)嗅沟脑膜瘤；(2)鞍结节脑膜瘤；(3)岩斜脑膜瘤；(4)枕骨大孔脑膜瘤。

　　5、囊肿：脊柱脊髓肿瘤；腰椎间盘突出等。