74岁老人疑难脑瘤复发、一下又查出2个肿瘤，国际大咖竟一次手术全部切除！-国际神经外科医生集团

　　74岁的李阿姨脊索瘤手术后复发，这次还一下子查出第二个肿瘤。福洛里希教授用前外侧经髁入路，一次手术把两处病灶都完整切掉，术后9个月没见复发。老年人最怕的，是病缠身、生活不能自理，可她还是选了积极治疗。

　　李阿姨早感觉到身体一天不如一天，脖子整整疼了一年，躺在床上翻来覆去睡不着，一直忍着，直到实在忍不了。

　　时间回到2014年，她经历过一场磨难。当时确诊颅颈交界区脊索瘤，肿瘤主要累及C2，没向枕骨扩展。第一次手术在外院做，走内镜经鼻入路，部分切除后她又接受了辅助质子治疗。

　　2019年初复查，肿瘤复发了，还伴着C2病理性骨折和C1水平的脊髓压迫，罪魁是一个大小为51.3×74.3×25.9mm的颅颈交界区脊索瘤。这也是她脖子痛了一年的根由。肿瘤已经侵犯右侧C1侧块、C1前后弓、C2椎体，还把齿状突推得向后移位、C1侧块向外侧移位，更波及双侧枕骨髁和斜坡，一直延伸到斜坡的上三分之一。

图片：图a-c 术前MR显示颅颈交界区巨大脊索瘤，51.3×74.3×25.9mm大小，浸润性生长

　　拿到结果时，就连见惯了不少场面的她，手也忍不住抖了一下。

　　因为医生还发现了另一个肿瘤，在C5-C6水平，往椎前间隙延伸，压着C5和C6神经根，还把椎动脉V2段给包住了。

C5–C6水平第二处病灶的术前矢状位视图
图片：图d C5-C6水平第二处病灶的术前矢状位视图

　　脊索瘤会复发，她心里有准备，可这一刻还是没法接受一下冒出2个肿瘤。

　　“生老病死是谁也逃不脱的宿命，但如果有可能，谁都想活得久一点，活得好一点，所以我也不例外。面对重病，我会积极治疗，哪怕有一丝希望，我也会努力去尝试，因为我不想早早离开，活着才是最幸福。”

　　有了第一次治疗经验，她知道第二次手术得更谨慎。她也有害怕的事，怕术后变得更重、生活不能自理、事事要人伺候。这一回，她找到了福洛里希教授。

INC福洛里希教授手术纪实

　　体格检查显示反射亢进、Lhermitte征阳性。由于肿瘤向下和向侧方扩展，选了右侧前外侧入路。颈部解剖计划要暴露颅颈交界区和C5-C6水平。先切除C5-C6水平的较低病变，做到了全切除。术中，福洛里希教授还用上了他独创的“筷子技术”。

　　再暴露颅颈交界区。分离二腹肌并向下牵拉。把椎动脉从C3横突孔移位到它穿硬膜的那一点。切除枕骨髁和C1侧块，再切掉肿瘤累及的C1和C2部分。经由舌下神经管下通道进入浸润下斜坡的肿瘤，不用做乳突切除。借助30°、45°和70°内镜，配合弯头磨钻、可弯曲吸引器和咬骨钳，继续清除浸润中斜坡的肿瘤，注意别打开蝶窦。切除被肿瘤浸润的硬脑膜部分，用脂肪封住一处小缺损，再以胶原基质片和纤维蛋白胶封牢。重建用一块定制好的甲基丙烯酸甲酯（PMMA）植入物，垫在斜坡和C2椎体剩下的下部之间。

　　术后过程平稳，李阿姨在手术后第10天做了枕颈固定术。术后MRI显示两处病灶都切干净了。为了防复发，她术后接受了质子束治疗，术后9个月没见影像学上的复发。体格检查也没发现神经功能缺损，李阿姨回到了正常的日常活动里。

图片：图e 完全切除肿瘤后术腔用骨水泥填充，从中斜坡到C2椎体水平，术后10天行枕-颈固定术

图片：图f 术后MRI显示肿瘤完全切除

　　有时年纪越大，越觉得剩下的日子不多，也就更懂得珍惜，李阿姨正是这样。74岁高龄、二次手术，要的不只是勇气，更得有清晰准确的求医思路。

复杂颅底肿瘤传统入路够不到？福洛里希教授提出新方案

　　累及颅颈交界区和斜坡的病变，因为位置深、周围解剖乱、又容易波及咽旁间隙，手术一直很难。选哪条入路，直接决定能不能用最安全的路径做到最彻底的切除。规划策略时必须掂量几个因素：肿瘤有没有硬膜内扩展、有没有侵犯斜坡、向侧方扩了多少、枕骨髁受没受累、C1和（或）C2侧块有没有被波及、往下扩到哪。

　　这些年，内镜经鼻入路成了通往斜坡和颅颈交界区的新通道，借鼻腔和鼻旁窦给了一条相对直接的颅底通路。可一旦肿瘤有硬膜内受累、或者扩展到齿状突水平以下、朝着颈静脉孔和舌下神经管去、靠近椎动脉和（或）咽旁颈内动脉，如果目标是全切，内镜经鼻入路会让并发症风险明显升高。对扩展到C2以下和（或）向侧方的肿瘤，文献里还有别的手术路径或分期手术的描述。

　　经口入路，无论内镜下还是显微镜下，都能让术者暴露腭线以下的颅颈交界区，特别适合下斜坡、C1和C2的中线硬膜外病变。此外，经腭、经上颌以及下颌骨摆动-经颈椎入路，也被提出来向头侧或尾侧扩视野。它的局限主要和软组织操作有关，可能引发腭咽功能障碍、伤口愈合并发症，进而带来脑脊液漏或术后感染。进入腹侧颅颈交界区的侧方路径有不同叫法，走的是后外侧通道或更靠前的视线方向。考虑后外侧入路时，主要难在暴露下颅颈交界区和对侧、还有中上斜坡的扩展受限。还有，尽管椎动脉移位能进到C1侧块和齿状突，但这些结构下方的扩展很难够到。

　　1995年George等人提出的前外侧入路，能让术者处理从C6到下斜坡、从一侧椎动脉到对侧的病变。主要限制是难到达扩到中上斜坡的肿瘤，以及操作中损伤对侧和同侧椎动脉的风险。

　　于是，福洛里希教授等人提出了一种新颖的混合式前外侧经髁入路，用来切除累及颅颈交界区又有斜坡扩展的肿瘤。

福洛里希教授等人提出了一种新颖的混合式前外侧经髁入路，用于切除累及颅颈交界区并有斜坡扩展的肿瘤。

通往斜坡的“双镜联合”前外侧经髁入路

　　现代内镜问世后，神经内镜在神经外科里渐渐占了重要位置。越来越多证据证实用经鼻通道到颅底有好处，当下知识水平下，中线斜坡肿瘤大多走这条入路。可往下越过硬腭、向侧方朝着舌下神经管、颈静脉孔和颈内动脉去的病变，即便用扩展的内镜经鼻入路也难够到。另一方面，侧方经髁入路是通往颅颈交界区、齿状突、寰枕关节和下斜坡的熟路。也已经证明，磨掉颈静脉结节能硬膜内进岩斜区、硬膜外进颈静脉孔下部。对广泛性肿瘤，内镜经鼻和前外侧入路各自的暴露都有边界，特定病例里用两种技术的分期手术，也许能靠最小并发症换来最大切除。

　　借这两条通道（舌下神经管下通道和经颈静脉结节通道）用内镜，术者能在硬膜外间隙里扩斜坡骨的切除范围，已证明大约60%的斜坡体积可以被磨掉（图g）。舌下神经管下通道让术者直接进到对侧岩尖和颈内动脉的C3-C4段，一直到鞍背和蝶窦。在这个阶段，必须小心别伤到第VI脑神经的岩骨段，也别让岩下窦、岩上窦以及基底丛和海绵窦后部出血。而经颈静脉结节通道把入路扩到了同侧。不过，因为攻击角度的关系，加上乙状窦和颈静脉球连接处落在前上方、舌下神经管在下方、还有岩下窦挡着，要进同侧C3-C4颈内动脉和岩尖还是受限（图g）。

图片：图g 斜坡骨磨除容积再现，绿色代表磨除骨质、红色代表残留骨质，经对侧舌下神经管下通道（黄箭头）易进对侧岩尖，经颈静脉结节通道（浅紫箭头）同侧仍难完全暴露

技术优势

　　和经典的前外侧入路一样，这条入路给了从C6到枕骨大孔的颈椎和颅颈交界区一条侧方路径，还能早早控制硬膜外椎动脉和主要静脉结构（乙状窦、颈静脉球、颈内静脉）。可福洛里希教授等人的研究里，最大的好处是把手术通道扩到了中上斜坡，一直到蝶窦。在这个病例中，靠单一手术入路，就把一个大幅扩展到上颈椎、对侧和斜坡的巨大脊索瘤全切了。把经典显微外科技术、钥匙孔内镜辅助概念以及“筷子”技术拧在一起，用单一通道就实现了完全切除，而不是把内镜经鼻入路和前外侧入路拼起来用。