记忆在消失，他以为自己得了老年痴呆，真相是脑子里长了个颅咽管瘤

警惕颅咽管瘤：视力下降、头痛、发育迟缓等不典型症状解析

　　脑肿瘤的临床表现呈现复杂多样性。除头痛、恶心呕吐、步态不稳、肢体麻木及视力下降等常见典型症状之外，部分患者可能以认知功能减退这一不易察觉的形式起病，具体表现为反应迟钝、记忆力下降以及性格改变等。

　　61岁的李先生（化名）在长达六个月的时间内，其状况令家人愈发担忧：他开始出现遗忘事件、重复询问相同问题、外出后无法找到回家路线等情况，以往行事利落的人变得迟钝且反应缓慢。

　　家人最初将其归因于年龄增长或早期阿尔茨海默病。直至入院前十天，他突然出现意识模糊、无法分辨时间与地点，甚至出现大小便失禁。送至医院后，内分泌检查提示其存在尿崩症，同时具备发展为艾迪森氏症（即肾上腺皮质功能减退）的潜在风险——最终检查确诊为颅咽管瘤。

术前鞍上增强MRI显示，肿瘤延伸至第三脑室，有实性成分(a)。视神经交叉向前移位(箭头)。垂体和蝶鞍似乎正常。由于T2病灶周围水肿和反转恢复图像液体衰减并右侧基底神经节外侧延伸，怀疑下丘脑侵犯(B)。

颅咽管瘤为何常被延迟诊断？

　　颅咽管瘤属于一种起源于胚胎残余组织的良性颅内肿瘤，其发病呈现两个年龄高峰：5岁至14岁的儿童群体，以及50岁至74岁的中老年人群。

　　多数公众对该疾病名称较为陌生，然而其发病方式可呈现较强的隐匿性。与常见的颅内肿瘤不同，颅咽管瘤的首发症状通常并非剧烈头痛，而是一系列易与其他疾病混淆的表现：

　　· 视力模糊或视野缺损——常被误认为近视、白内障或眼底疾病

　　· 内分泌功能异常——生长迟缓、性功能减退、月经停止、尿崩症

　　· 认知功能下降——记忆力减退、注意力涣散、行为改变，易被误诊为阿尔茨海默病或抑郁症

　　· 颅内压升高症状——头痛、恶心、呕吐，因脑脊液循环受阻所致

　　李先生的经历正是第三种起病方式的典型体现。颅内肿瘤的存在，使其家人误认为“年纪大了变糊涂”，导致诊断延误长达六个月。

　　此类延误现象并不罕见。研究数据显示，颅咽管瘤患者从出现首发症状到最终确诊，平均延误时间可达1年至2年。这背后反映出公众对该疾病普遍缺乏足够认识。

肿瘤解剖位置解析：为何诊疗如此棘手？

　　要理解颅咽管瘤为何诊疗难度大，首先需明确其解剖位置。

　　颅咽管瘤起源于鞍区及鞍上区——这是大脑底部一个空间极为狭小但功能至关重要的区域，周围密集分布着关键结构：

　　· 垂体：人体“激素调控中枢”，负责控制生长、代谢、生殖、应激等几乎所有激素系统

　　· 下丘脑：负责调控体温、食欲、睡眠、情绪及自主神经功能

　　· 视神经交叉：两侧眼球的视觉信号在此汇聚，一旦受压即出现视野缺损

　　· 颈内动脉：大脑的主要供血动脉

　　· 第三脑室：脑脊液循环的关键通道

　　李先生的MRI检查显示，其肿瘤不仅占据鞍上区，还向上延伸至第三脑室，且包含实性成分；更令人担忧的是，影像学提示肿瘤已侵犯下丘脑，T2序列可见右侧基底神经节外侧存在水肿信号。视神经交叉被肿瘤推向前方。

　　这正是颅咽管瘤被称为“最难处理的良性肿瘤之一”的原因——肿瘤性质虽为良性，但生长位置极为危险，手术切除意味着需要承担巨大风险。

手术方案选择：为何采用经鼻内镜入路？

　　确诊后，李先生接受了由世界神经外科学会联合会（WFNS）内镜委员会前主席、神经内镜领域国际权威专家Henry W. S. Schroeder（施罗德）教授主刀的内镜下经鼻蝶入路颅咽管瘤全切术。

为何选择经鼻内镜入路，而非传统开颅手术？

　　传统的颅咽管瘤手术需要开颅，经额叶或颞叶进行暴露。而内镜经鼻蝶入路，是从鼻腔进入、经蝶窦底部直达病变区域，手术全程无需切开头皮、无需牵拉脑叶，路径更为直接。

　　对于像李先生这种鞍上型、向第三脑室延伸的颅咽管瘤，内镜经鼻入路具备独特优势：该入路能够从肿瘤正下方直视病变，视角几乎无遮挡，尤其在处理视交叉后方和第三脑室内的肿瘤时，其角度远优于经颅入路。

手术步骤详解：施罗德教授如何操作？

　　施罗德教授的手术分为几个精密步骤：

第一阶段：建立手术通路。

　　在蝶窦内对蝶鞍底进行蛋壳样钻孔磨除，去除薄骨层后暴露硬脑膜。在此过程中，需要精准识别视神经、颈动脉和海绵窦内上方的位置，任何一处的误伤均可能造成无法挽回的损害。

第二阶段：硬膜内操作。

　　切开硬脑膜后，锐性分离蛛网膜，暴露鞍膈上区，清晰显示垂体柄、后交通动脉、垂体上动脉、视神经和肿瘤的相互关系。肿瘤的切除采用“膜外钝性剥离”技术——沿肿瘤与正常组织之间的界面进行分离，以最大程度保护周围血管神经结构。

第三阶段：处理向上延伸部分。

　　当肿瘤主体切除后，施罗德教授切换使用30度内镜，专门检查和处理视交叉后方的残余肿瘤；随后再换用45度内镜，深入检查第三脑室前部，确认脉络丛、穹窿、室间孔和丘脑间粘合等结构处无肿瘤残留。

　　在这台手术中，一个尤其困难的决定是：李先生的部分垂体柄已经被肿瘤浸润并损害，需要切除。

　　垂体柄是连接下丘脑与垂体的“信号桥梁”，切断后必然导致垂体功能减退，患者需要终身激素替代治疗。但如果保留被肿瘤浸润的垂体柄，复发风险将大幅上升。这正是颅咽管瘤手术中最难的权衡之一：追求彻底切除，还是保留功能？

　　施罗德教授的选择是：在充分保护视神经、下丘脑和血管的前提下，追求最大程度的全切。

施罗德教授在内镜下行全切术，包括已被肿瘤浸润破坏的部分垂体柄。术后2年MRI未见肿瘤复发(C, D)。水肿完全消退(C)。图像(D)也显示鼻中隔皮瓣重建颅底。

第四阶段：颅底重建。

　　肿瘤切除后，使用鼻中隔皮瓣重建颅底，以防止脑脊液漏——这是内镜经鼻手术中至关重要的收尾步骤。

　　术后该患者经历了短暂的神志不清，但神志及认知功能恢复迅速，且体重保持稳定。垂体柄部分切除后，需要进行激素替代治疗。术后两年随访，颅咽管瘤未见复发，水肿完全消退。

出现以下症状需提高警惕

　　如果您或您的家人出现以下情况，请勿简单归因于“年纪大了”或“用眼过度”，而应考虑进行头颅MRI检查：

　　· 无明显原因的记忆力下降、行为改变

　　· 视野缩窄（尤其是双颞侧视野缺损）

　　· 多饮多尿（尿崩症）

　　· 无法解释的疲乏、怕冷、性功能减退

　　· 儿童出现生长迟缓或性早熟

　　颅咽管瘤的诊断依赖于增强MRI，这是目前最重要的影像学工具，能够清晰显示肿瘤的大小、位置、与周围结构的关系，以及是否存在下丘脑侵犯。

　　在治疗选择上，手术切除仍是颅咽管瘤的首选治疗方式，目标是在保护下丘脑、垂体、视神经等关键结构的前提下，尽可能实现肿瘤全切。对于无法全切的病例，次全切除联合放射治疗也是重要的选择。选择一位经验丰富、专注于鞍区手术的神经外科医生，是影响手术结局最关键的因素之一。