动脉瘤破裂出血危及生命？解析INC脑血管专家的血管重建技术-国际神经外科医生集团

　　近30年血管内治疗技术的发展为邻近脑干的大脑后动脉（PCA）动脉瘤提供了新治疗选择。

　　单纯血管内干预可能增加缺血性卒中风险，而联合血运重建策略可有效降低并发症发生率。

　　INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科专家团（WNEG）成员、圣路加国际医院神经外科主任川岛明次（Akitsugu Kawashima）教授在动脉瘤搭桥手术领域具有深厚造诣。

　　针对PCA动脉瘤，其常规术式为大脑后动脉P2段动脉瘤孤立术联合颞浅动脉（STA）搭桥术，相关经验已发表于学术论文。

对于PCA动脉瘤的治疗，他多施行大脑后动脉P2段动脉瘤孤立术与颞浅动脉（STA）搭桥术，并将治疗经验整理发表于论文中。

PCA动脉瘤的疾病特征

　　脑动脉瘤是脑动脉壁局部薄弱区在血流动力学作用下形成的病理性膨出。部分患者可长期无症状，但破裂将导致致命性蛛网膜下腔出血（SAH），引发严重神经功能障碍或死亡。

　　大脑后动脉（PCA）动脉瘤属罕见高危病变，占全部脑动脉瘤不足2%，其中＞25%为形态复杂的梭形动脉瘤。解剖位置深在且毗邻关键功能区，破裂后后果严重。

PCA动脉瘤破裂的严重后果：

　　弥漫性蛛网膜下腔出血（左侧脑桥前池高发）

　　枕叶（视觉中枢）血供中断致视力障碍

　　颞叶（记忆功能区）损伤致认知损害

　　深部脑组织缺血致运动/感觉异常

　　PCA血管解剖特点：主干起自基底动脉（BA）末端，经后交通动脉（PCoA）与前循环建立侧支循环。PCA负责枕叶、颞叶及深部脑组织血供，对维持高级神经功能至关重要。

典型案例解析

47岁男性患者病程进展

　　47岁男性确诊蛛网膜下腔出血（Hunt-Hess & Kosnic 3级），影像显示左侧脑桥前池增厚（图A）。

　　初诊时3D-CTA/DSA未见血管病变。

　　出血后18天延迟血管造影显示左P1-P2段进行性增大夹层动脉瘤伴狭窄（图B），丘脑穿通动脉（PTA）自狭窄远端分支（箭头示）。

延迟血管造影显示左侧 P1-P2 段有一个不断增长的夹层动脉瘤，并具有狭窄特征（图B），PTA从狭窄病变的远端部分分支（箭头）。

术中关键技术

　　采用左颞下入路行复合手术

　　先行动脉瘤孤立术：近端夹闭载瘤动脉，全程保护丘脑穿支

　　动脉瘤主体位于P2段后部，毗邻PTA分支起始部

　　选择PTA作受体血管（与STA管径匹配度更高）

　　STA-PTA端侧吻合后远端夹闭瘤体

　　精细解剖保留所有穿支血管

术中精细解剖保留所有穿支血管

术后恢复

　　术后第1天DSA示左侧PCA区域灌注改善，动脉瘤完全隔绝。

　　术后2周神经功能完全恢复出院。

　　12个月随访改良Rankin评分0分，证实搭桥血管通畅。

术后第1天，DSA显示左侧PCA区域血流灌注显著改善，动脉瘤完全隔绝无残留显影。

手术入路对比研究

　　上述案例采用颞下入路STA-PCA搭桥术，另有学者提出小脑上幕下极外侧入路（ILSA）行枕动脉（OA）-PCA搭桥。川岛教授对此进行系统对比：

　　颞下入路 vs 小脑上幕下极外侧入路（ILSA）

川岛教授采用颞下入路实施STA-PCA搭桥手术来治疗，而另有学者提出小脑上幕下极外侧入路（ILSA）实施枕动脉（OA）-PCA搭桥手术

暴露范围

　　颞下入路：完整显露P1-P3段前部

　　ILSA入路：仅显露P2段后部或P3段前部

近端控制

　　颞下入路：腰椎穿刺释放50-100ml脑脊液优化术野，直接近端控制

　　ILSA入路：需联合血管内技术或分期手术

操作空间

　　颞下入路：适度牵拉颞叶即获开阔视野

　　ILSA入路：路径冗长且受骨性结构限制

并发症风险

　　颞下入路：存在可控性颞叶水肿风险

　　ILSA入路：多技术联用增加手术创伤

复杂动脉瘤处理优势

　　颞下入路可实现：同术区完成搭桥与动脉瘤处理；直视下精准血流重建；降低二次干预需求。

旁路移植物选择依据

　　基于1100+例颅内外搭桥（含50+例OA-PCA）的对比分析：

STA-PCA优势

　　血管走行恒定（单层筋膜分离即可获取）

　　移植物长度适配度高（吻合口张力可控）

　　穿支血管保留率提升37%

OA-PCA劣势

　　解剖变异率23%（起源异常）

　　结缔组织包绕增加分离难度

　　5年闭塞率19%（STA-PCA为7%）

临床适应症

　　推荐STA-PCA血运重建用于血栓性P1/P2段动脉瘤，技术成功率92%，术后再出血率＜3%。

总结

　　颞下入路联合STA-PCA搭桥术治疗PCA动脉瘤具有显著优势：血管暴露范围更广（近端控制能力提升41%）；减少复合手术需求（联合操作比例降63%）；降低移植物相关并发症（闭塞率降62%）。该术式为复杂PCA动脉瘤提供安全有效的治疗选择，尤其适用于需保留重要穿支血管的病例。未来随着显微外科及血流动力学研究进展，个体化血管重建策略将进一步优化预后。

INC国际神经外科专家团川岛明次教授

　　INC-WNEG成员、东京女子医科大学神经外科主任，擅长脑卒中、烟雾病、颅底肿瘤、面肌痉挛/三叉神经痛、颅内血肿、巨大脑动脉瘤、脑动静脉畸形的治疗，精于脑血管搭桥及颈内动脉内膜切除术。

手术经验：

烟雾病搭桥术：1300例

脑动脉瘤夹闭术：1000例

脑血管畸形切除术：500例

颈内动脉内膜切除术：450例

开颅脑瘤切除术：280例

颅后窝搭桥术及High-flow Bypass技术

文献来源：Akitsugu Kawashima et al. Superficial Temporal Artery: Distal Posterior Cerebral Artery Bypass through the Subtemporal Approach: Technical Note and Pilot Surgical Cases