动脉瘤夹闭术后七年，患者为何突发昏迷？

　　当符女士（化名）自认已战胜“颅内动脉瘤”时，命运却在七年后使其再次陷入深渊。昏迷前一刻，她究竟遭遇了何种致命危机？

　　患者信息：符女士，51岁，诊断为脑动脉瘤破裂出血。

　　致命复发：七年后的突发昏迷

　　51岁的符女士曾因左侧P1段梭形动脉瘤接受夹闭术，术后恢复良好。

　　然而七年后，她突发剧烈头痛并陷入昏迷（Hunt-Hess分级4级）。颅脑CT显示弥漫性蛛网膜下腔出血伴脑室内血肿。3D-CTA检查揭示基底动脉尖端新发一枚4×4mm破裂动脉瘤。

　　此次新发动脉瘤不仅提示动脉瘤再发风险，更凸显后循环血管的复杂性及治疗挑战。

* Hunt-Hess分级法：适用于原发性蛛网膜下腔出血的临床评估。

Ⅰ级：无症状，或仅轻微头痛伴轻度颈项强直。

Ⅱ级：中至重度头痛伴颈项强直，除颅神经麻痹外无其他神经功能缺失。

Ⅲ级：嗜睡、意识模糊，或存在轻微局灶性神经功能缺失。

Ⅳ级：意识呈木僵状态，伴中至重度偏侧不全麻痹，可能出现早期去脑强直及植物神经功能障碍。

Ⅴ级：深昏迷，去大脑强直，呈濒死状态。

（A）既往3D-CTA显示左侧P1动脉瘤已成功夹闭。

（B）3D-CTA显示基底动脉尖端区域原有动脉瘤夹及新发动脉瘤。

（C&D）颅脑CT显示蛛网膜下腔出血合并脑室内血肿。

复杂血管结构中的精准治疗

　　针对符女士的急性脑积水，首先实施双侧脑室外引流术。随后进行数字减影血管造影（DSA）。

　　右侧椎动脉血管造影（VAG）显示一枚小型动脉瘤（4 × 4 mm），起源于已闭塞的左侧P1段近端穿通动脉，但左侧P1段远端仍保持闭塞状态。

　　检查未发现其他动脉瘤或血管异常，故诊断为丘脑后穿通动脉（pTPA）新发破裂动脉瘤，并计划行弹簧圈栓塞术。该手术难度及风险极高：

难点一：血流动力学风险

　　符女士左侧P1段远端持续闭塞，血流动力学改变促使新动脉瘤形成。术中操作稍有不慎，可能导致再出血或穿支动脉闭塞。

难点二：解剖结构限制

　　后循环血管路径迂曲、操作空间狭窄，传统导管难以精确到位。DSA显示右侧椎动脉走行迂回，需在有限空间内完成微导管超选及弹簧圈精准填塞。

（A）既往DSA显示左侧大脑后动脉（PCA）未显影，基底动脉（BA）尖端未见动脉瘤。

（B）右侧椎动脉血管造影显示丘脑后穿通动脉（pTPA）动脉瘤。pTPA（白色箭头指示）起源于闭塞的左侧P1段近端。

（C&D）使用六枚弹簧圈实现动脉瘤完全闭塞。栓塞术后可见丘脑后穿通动脉（白色箭头指示）。

INC川岛教授团队成功实施弹簧圈栓塞术

　　川岛明次教授团队采用血管内弹簧圈栓塞术。患者全身麻醉后，进行系统性肝素化处理。将一根引导导管置于右侧椎动脉内，一根微导管插入右侧大脑后动脉（PCA）。

　　经右侧椎动脉入路，将微导管精准送至动脉瘤颈部，依次释放六枚规格为1.5×3cm的弹簧圈，完全填塞瘤腔。

　　术后颅脑CT未见脑梗死征象，改良Rankin量表（MRS）评分4分（患者可独立行走但需部分辅助）。

动脉瘤夹闭术后，是否影响新发动脉瘤？

　　颅内动脉瘤破裂是导致自发性蛛网膜下腔出血（aSAH）的主要原因，高发年龄段为55-65岁。

蛛网膜下腔出血总体预后不良

　　蛛网膜下腔出血病死率高达50%，总体预后差，多数幸存者遗留显著神经功能障碍。如符女士即遗留重度残疾，虽能独立行走但需部分帮助。

　　影响蛛网膜下腔出血预后的关键因素：再出血

　　再出血是影响预后的关键因素，发生率约13.6%。符女士左侧大脑后动脉（PCA）不幸闭塞，治疗七年后发生蛛网膜下腔出血。此案例提示血流动力学改变可能促进新发动脉瘤形成。

弹簧圈如何发挥关键作用？

　　基底动脉（BA）及大脑后动脉（PCA）的穿通分支因管径细小、血流量低、位置深在而难以进行导管操作。因此，若血管解剖条件允许导管到位，血管内栓塞术是后循环动脉瘤的有效治疗选择，支架辅助栓塞或单纯弹簧圈栓塞均为可选方案（表1）。

表1：动脉瘤所致蛛网膜下腔出血的血管内治疗案例总结

　　弹簧圈由质地柔软的铂金丝制成。栓塞术中，先将微导管头端置入动脉瘤腔内，随后使用推送杆将弹簧圈经微导管输送至瘤腔内。当弹簧圈在瘤腔内稳定成形后，解除推送杆与弹簧圈间的连接，撤出推送杆，准备输送下一枚弹簧圈。动脉瘤边缘区域的血流动力学改变可形成涡流，导致血流速度减缓。弹簧圈栓塞的目的在于直接闭塞动脉瘤腔，阻断载瘤动脉血流进入瘤腔，促使瘤腔内血栓形成，减少瘤周血流灌注。随着载瘤动脉血流逐渐恢复正常，瘤腔内压力随之降低，从而显著降低动脉瘤破裂或再破裂出血的风险。

INC国际神经外科专家团川岛明次教授

　　作为INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科专家团（WNEG）成员、国际知名脑血管搭桥手术专家、日本东京女子医科大学神经外科主任，川岛明次（Akitsugu Kawashima）教授擅长治疗脑卒中、烟雾病、颅底肿瘤、面肌痉挛/三叉神经痛、颅内血肿、巨大脑动脉瘤、脑动静脉畸形等疾病，尤其在脑血管搭桥术及颈动脉内膜切除术领域造诣深厚。

神经外科手术经验：

烟雾病脑血管搭桥手术：1300例

脑动脉瘤夹闭手术：1000例

脑血管畸形切除术：500例

颈内动脉内膜切除术：450例

开颅脑肿瘤切除术：280例

颅后窝搭桥术、High-flow Bypass（高流量搭桥）技术等