4年前选择伽马刀、4年后再度出血：脑室动静脉畸形治疗的“选择题”与“必答题”

　　四年前，Anna因突发脑出血入院，检查证实病因为脑室内动静脉畸形。面对开颅手术与放射治疗的选择，她最终接受了伽马刀治疗。然而病变并未完全消除，出血风险持续存在。四年后，担忧成为现实——她再次发生出血事件。

病例介绍：Anna，23岁，脑室动静脉畸形

　　某个清晨，23岁的Anna突发剧烈头痛，紧急送医后检查显示脑室内出血，病因为透明隔区动静脉畸形。此为罕见的脑室系统病变，特征为异常血管缠结形成血管团，具有高度破裂出血风险。按照Spetzler-Martin分级系统，其病情评为5级（S2V1E0/A2B0C0），属于高风险类别。

　　当时面临两种治疗方案：开颅手术彻底切除或创伤较小的伽马刀放射治疗。出于对开颅手术的顾虑，Anna选择了伽马刀治疗。治疗后畸形血管团虽有缩小，但未完全消失。此后四年间，她经常出现轻微头痛症状，每次发作都引发对再次出血的担忧。

治疗难点与挑战

　　脑室动静脉畸形与常见脑实质AVM存在差异。其起源于脑室系统室管膜表面，涉及脉络丛及脑室壁皮层下结构，缺乏实质组织支撑。此种特殊解剖位置带来独特手术挑战：血管壁薄弱易破裂，术中出血风险极高。但另一方面，由于病变位于脑室系统，手术时无需对周围脑组织进行广泛解剖，这为完全切除提供了可能性。

　　Anna的AVM由多条动脉供血：ACA/PcaA分支、ACoA穿支和mPChA，形成复杂血管网络。首次伽马刀治疗后，血管团部分闭塞，但残留畸形血管仍构成出血威胁。

手术治疗与成功切除

　　四年后，担忧的出血事件再次发生。此时，"手术切除"成为Anna必须面对的选择。鉴于手术难度极高，需要寻找经验丰富的主刀医生，方能在保护神经功能前提下安全全切病灶。最终，Anna转诊至国际脑动静脉畸形手术专家——INC国际脑血管专家Lawton（罗顿）教授，由其成功完成病灶安全全切。

脑动静脉畸形治疗选择的相关考量

　　脑动静脉畸形虽属非肿瘤性发育异常，但每次出血死亡风险达10-15%，导致长期性脑损伤的概率为20%-30%。血液进入脑组织可造成损害，可能导致正常脑功能丧失。

　　那么，为何Anna首次出血后未直接选择手术？治疗决策需综合考虑多方面因素：

　　对于未出血患者：若无症状，医生可能建议保守治疗。治疗需求取决于出血风险评估。高风险患者需要干预以预防并发症，低风险患者可选择定期观察。

　　对于已出血患者：治疗主要目标为预防再出血，同时控制癫痫发作及其他神经并发症。医生会根据患者年龄、健康状况、畸形血管大小和位置确定最适合方案。

脑AVM的有效治疗方式主要包括：

　　显微手术：通过切除畸形血管预防出血。其主要优势包括：病灶完全闭塞成功率较高、立即消除出血风险、有效控制癫痫发作以及疗效持久性。系统评价和meta分析显示，切除手术组中位无癫痫发作率最高（73%-78%）。由经验丰富的高水平医生操作可显著降低病变复发概率。

　　血管栓塞：通过动脉或静脉内导管将栓塞物有控制地注入病变器官供应血管，使其闭塞并中断血供，从而达到控制出血、治疗血管性病变的目的。

　　立体定向放射治疗：可作为独立治疗方法，主要适应症为病灶<2.5cm、位于大脑功能区或深部位置。也适用于传统手术和介入治疗后残留的小病灶。

　　脑AVM手术风险包括但不限于：术中操作可能导致神经功能损伤，引发语言或视觉障碍；同时存在出血风险。因人脑结构精密，神经外科手术需由经验极其丰富的专家操作。术后并发症可能包括：持续性头痛或神经痛、操作区域出血或肿胀、长期神经功能障碍。此时，选择经验丰富且理论基础扎实的医生进行手术，是有效规避手术风险及术后并发症的重要保障。

INC国际脑血管专家Michael T. Lawton教授简介

　　INC国际Michael T. Lawton教授现任巴罗神经学研究所主席兼首席执行官，专注于脑动静脉畸形的形成、遗传学特征和破裂治疗，以及脑部血管瘤的血液动力学、破裂机制和数字建模研究。其临床研究涵盖血管瘤、动静脉畸形、颅内搭桥的微创治疗方法及相关临床数据。

　　Lawton教授已发表450余篇神经外科专业文章，撰写3部个人专著——《七种脑动静脉畸形：切除原理和技巧》、《七种动脉瘤：夹闭术的原理和技巧》、《七种搭桥术：血运重建的原则和技术》，参与70多本医学专业书籍的章节编写，获得近20项国际医学奖项，受邀进行600多场专业讲座，担任全球40多个神经外科机构的特邀教授。

神经外科手术经验：

　　脑动静脉畸形：900例

　　脑动脉瘤：4400余例

　　海绵状血管畸形：1000余例