突发蛛网膜下腔出血却找不到病因？47岁患者的 “隐匿杀手”竟是夹层动脉瘤！

　　47岁属于人生黄金时期，通常处于事业有成、家庭美满阶段。然而在某个平常日子里，这位中年男性突然遭遇重大健康危机——剧烈头痛症状导致极度痛苦，紧急送医后确诊为蛛网膜下腔出血，病情万分危急。

　　初次影像学检查结果令人困惑：3D-CTA和DSA检查均未发现明显血管扩张或病变。这类似于在黑暗中寻找隐藏爆炸物，明知危险存在却无法准确定位。

　　18天后真相终于明朗。延迟血管造影显示患者左侧P1-P2段存在正在生长的夹层动脉瘤，并呈现狭窄特征。此时医疗团队才真正"锁定"威胁生命的病因。

​01 夹层动脉瘤病理机制解析​

　　头颈部动脉夹层（cervicocranial artery dissection, CcAD）是指各种原因导致颈部或颅内动脉内膜损伤撕裂，血液流入血管壁内形成壁内血肿，使血管壁各层分离的病理状态。

　　通俗而言，人体血管壁结构类似千层饼，当最内侧内膜受损出现破口时，血液会顺势"渗入"血管壁各层之间，形成"壁内血肿"。这会导致：

　　血肿累及内膜与中膜时，造成管腔狭窄

　　血肿聚集于中膜与外膜时，形成动脉瘤样扩张

　　尽管发生率较低，夹层动脉瘤是导致青年缺血性卒中重要病因之一。数据显示，其导致的卒中约占缺血性卒中病因的2%，在小于45岁人群中，该比例可达8%-25%！

　　高血压和动脉硬化是夹层动脉瘤主要诱因，因为这些因素促进主动脉退行性改变，降低动脉壁各层组织间黏合力。夹层动脉瘤好发于椎动脉，其次是基底动脉和颈内动脉。患者可能出现头痛、蛛网膜下腔出血、脑梗死和神经压迫等症状。

​02 确诊后20天的紧急手术干预​

　　确诊后第20天，川岛教授团队决定为患者实施手术。此时动脉瘤已延伸至P2段后部，病情更加复杂。

　　手术方案极为精细：经左颞颞下入路实施动脉瘤孤立术和STA-PCA搭桥重建手术。手术过程中，川岛教授首先夹闭动脉瘤近端部分，同时谨慎保留丘脑穿支动脉——这些细微血管一旦损伤将导致严重后果。

　　随后，川岛教授选择PTA作为受体动脉，实施STA-PTA旁路手术，相当于在阻塞血管旁搭建"新桥"，确保脑部供血不受影响。最后才将远端夹子放置于夹层动脉瘤上，同时保留穿支血管。

​03 术后康复与随访结果​

　　术后一周血管造影结果显示：通过旁路到达左侧PCA区域的血流良好，动脉瘤完全被排除。两周后患者出院回家，未出现任何神经功能缺损。

　　一年后随访结果更加令人欣慰：患者改良Rankin评分为0分，搭桥术仍然有效。这意味着患者完全恢复正常生活，未遗留任何后遗症。

​04 夹层动脉瘤分型及治疗策略​

　　夹层动脉瘤的临床影像学表现多样，不同病变类型患者的临床表现、治疗方法和临床预后存在显著差异。2016年《颅内动脉夹层的影像学诊断中国专家共识》将IDA分为4种亚型：

I型（经典型）

　　最为常见的亚型，特征为动脉壁内弹力层断裂形成与血管腔相通的破口。临床表现为急性蛛网膜下腔出血、短暂性脑缺血发作或急慢性头痛等症状。

　　治疗建议：破裂出血的I型夹层动脉瘤患者发生蛛网膜下腔出血后，建议尽早行手术治疗。

II型（节段扩张型）

　　特征为颅内动脉节段性梭形扩张，结构对称，管腔内壁光滑无附壁血栓。多数病变稳定，处于慢性修复期。

　　治疗建议：若病变体积较小、形态规则，建议保守治疗并定期随访。

III型（延长扩张型）

　　该型多见于椎-基底动脉，受累动脉异常迂曲、延长和扩张，内膜明显增厚伴内膜内外广泛血栓形成。治疗较为复杂，手术风险较高。

　　治疗建议：应全面评估风险，结合患者预期寿命、基础状况等综合因素后谨慎考虑干预性治疗。

IV型（局部巨大占位型）

　　存在明显巨大壁间血肿，压迫周围脑组织，占位效应显著。MRI呈现"洋葱皮"样改变。治疗极其复杂。

　　治疗建议：手术切除是理论上较有效的治疗方法，但需谨慎评估手术风险和获益。

　　当夹层动脉瘤引起蛛网膜下腔出血时，现代医学提供多种治疗方法：血管内介入治疗（夹层动脉近端闭塞、动脉瘤栓塞）和手术治疗（动脉瘤夹闭、血管重建术）。

　　一项回顾性病例研究评估41例接受血管重建治疗的椎动脉夹层动脉瘤破裂患者，随访发现70.7%的患者预后良好（mRS评分≤2分）。因此，对于夹层动脉瘤合并蛛网膜下腔出血的患者，应当尽早接受手术治疗或血管内介入治疗。

参考资料：

[1] Kawashima A et. al. Superficial Temporal Artery: Distal Posterior Cerebral Artery Bypass through the Subtemporal Approach: Technical Note and Pilot Surgical Cases. Oper Neurosurg(Hagerstown). 2017 Jun 1;13(3):309-316.

[2] 颅内夹层动脉瘤的血管内治疗中国专家共识(2018)

[3] 中国头颈部动脉夹层诊治指南2024

​INC国际神经外科专家团队 ​​川岛明次教授

　　INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科专家团（WNEG）成员、世界脑血管搭桥手术权威专家、圣路加国际医院神经外科主任川岛明次（Akitsugu Kawashima）教授，擅长脑卒中、烟雾病、颅底肿瘤、面部痉挛/三叉神经痛、颅内血肿、巨大脑动脉瘤、脑动静脉畸形等疾病治疗，特别专长脑血管搭桥、颈内动脉内膜切除术。

神经外科手术经验：

　　烟雾病脑血管搭桥手术：1300例

　　脑动脉瘤夹闭手术：1000例

　　脑血管畸形切除术：500例

　　颈内动脉内膜切除术：450例

　　开颅脑瘤切除术：280例

　　颅后窝搭桥术、High-flow Bypass技术等