【治疗指南】INC国际福洛里希、Schroeder教授参与欧洲前床突脑膜瘤手术共识制定

　　前床突脑膜瘤起源于覆盖前床突的硬脑膜，由于周边涉及的神经、血管结构复杂，该类型肿瘤手术的切除难度较大、危险性较高，是神经外科的复杂病症之一。成功驾驭前床突手术并顺利切除病变，能够为患者带来长期的良好预后和生存质量。

　　INC两位教授联合研究，前床突脑膜瘤该如何应对?

　　INC国际神经外科医生集团旗下国际神经外科顾问团(WANG)的专家成员Sebastien Froelich(福洛里希)教授、Henry W.S. Schroeder教授等共同参与了治疗共识解读，他们正式讨论了前床突脑膜瘤的一系列问题，关于术前评估、肿瘤分类和较佳手术策略的一致意见。

　　01前床突脑膜瘤临床表现

　　较常见的临床表现是视觉障碍和头痛。

　　其他临床症状通常与肿瘤的大小及其波及部位有关：

　　·肿瘤延伸至海绵窦区域可能导致相关的颅神经病变。

　　·肿瘤延伸至颞中窝，可压迫颞叶引起癫痫发作，甚至可压迫脑干，导致偏瘫。

　　·部分伴有明显的蝶翼骨质增生的患者可能伴有眼球突出和眶痛。

　　与全部脑膜瘤一样，前床突脑膜瘤在女性中更为常见。

　　02前床突脑膜瘤诊断

　　术前CT可以检测肿瘤内钙化的存在，评估手术时是否会出现更坚固和纤维状的肿瘤。骨CT还可以添加关于肿瘤起源部位骨质增生的有用信息，该部位的骨质增生程度从轻微到严重不等。此外，它还提供了关于前床突解剖、其气化、颈动脉床突孔的存在和周围骨结构的重要信息。现在常规进行对比增强MRI，以研究肿瘤与周围解剖结构、视管和眶上裂侵犯、血管包裹和海绵窦侵犯的关系。肿瘤体积测量通常有助于顺序评估小的肿瘤的手术适应症，也有助于评估手术和/或放射治疗的疗效。

　　文献支持使用完整的术前神经放射学检查，包括MRI、CT扫描、CTA和/或MRA。高质量的T2和T1成像技术(CISS和VIBE)可用于增加视神经管和海绵窦内肿瘤扩展的可视化。在目前的实践中，可以在选定的情况下考虑DSA。(C级)

　　03为什么要进行神经眼科评估?

　　由于肿瘤与视神经的密切关系，多数患者(>60%)在诊断时视力受损。较常见的症状是单眼视力缓慢下降(>80%的病例)，超过三分之二的患者表现为已经严重受损的视力。潜在的病理生理机制除了与肿瘤压迫有关外，还与慢性缺血有关。术前视觉状态、症状持续时间、病变大小和对颈内动脉(ICA)及其分支的粘附性已被证明是术后视觉结果的重要决定因素。不到一半的患者(48%，95%CI 38.6–57.4%)在前床突脑膜瘤手术后观察到综合视力好转。这可能是由于肿瘤与视神经血管形成的密切关系以及与术中操作影响到视神经。

　　考虑到视力损伤的发生率很高，我们建议在手术前和手术后3个月(如果有新的缺陷，则更早)进行详细的神经眼科检查，包括视力、视野检查、视眼底镜检查和光学相干断层扫描(OCT)。(C级)

　　04前床突脑膜瘤分类

　　根据对手术结果和对肿瘤起源部位和肿瘤与颈内动脉及其分支的粘附性的观察，即肿瘤和血管之间是否存在蛛网膜界面(蛛网膜界面是否存在取决于肿瘤起源的部位及肿瘤与颈动脉池外的很短的硬膜内颈动脉段的关系)，Al-Mefty将前床突脑膜瘤分为三型。这种分类已被广泛接受。

　　Al-Mefty提出关于前床突脑膜瘤的分型。

　　Ⅰ型：近侧起自颈内动脉池末端的、直接包绕颈内动脉的蝶骨嵴内侧脑膜瘤归为Ⅰ型;Ⅰ型前床突脑膜瘤位于蛛网膜外，更容易与颈内动脉相粘连，手术更难切除，肿瘤的次全切除和复发率更高。

　　Ⅱ型：起源于床突的幕上部分、肿瘤与颈内动脉间有蛛网膜者为Ⅱ型;Ⅱ型肿瘤被动脉池周围蛛网膜包裹，这阻止了与颈内动脉外膜之间紧密粘连。这使肿瘤更容易与颈内动脉壁分开，也更容易做到全切除，复发率较低。

　　III型：起源于视神经孔区域并向视神经管延伸，与颈内动脉间有珠网膜相隔，但和视神经、视交叉间无蛛网膜相隔。由于它们在视神经管区域内的生长模式，这些肿瘤在早期就有症状，在它们变得很大之前就被诊断出来，这与I型和II型肿瘤不同。

　　注意：决定切除质量和术后并发症的主要因素似乎是肿瘤与血管外膜和海绵窦浸润之间的密切关系。鼓励在描述肿瘤时考虑这些细节。(C级和专家意见)。

　　05前床突脑膜瘤外科技术

　　前床突磨除技术

　　前床突磨除技术是目前治疗前床突脑膜瘤的重要技术之一，具有优势，脑膜瘤的早期断流术、早期视神经减压、减少视觉通路的操作以及ICA和视神经的早期识别，减少了损伤这些结构的可能性。此外，除了增加从颈内动脉腔中切除肿瘤的途径外，它还可以提供进入颈内动脉床状段的途径，用于近端控制。

　　硬膜外前床突切除术的适应症和优势有：

　　INC旗下国际神经外科顾问团成员，Dolenc入路创始者、海绵窦手术开拓者Vinko Dolenc教授等人在1985年提出硬膜外前床突切除术联合远环游离的新型硬膜切口术，Dolenc入路成为处理蝶-岩-斜区病变的高效、顺利的手术入路。

图：1983年的一篇文献——Dolenc技术的提出

　　1. 在硬膜外间隙对蝶骨嵴内侧部和前床突进行充分骨质磨除，硬脑膜起到了保护硬膜内神经血管结果的作用。

　　2. 对于有适应症的病变，磨除的技术和范围很少有变异。

　　3. 该技术适用于蝶骨嵴内侧型脑膜瘤，术中早期即可实现控制肿瘤基底和视神经减压的目的，可切除肿瘤浸润化的前床突，而对视神经的早期减压也可减少在处理肿瘤主体过程中对神经的牵拉损伤。

　　4. 该技术也是经硬膜外中颅底入路处理海绵窦病变的步骤之一。

　　硬膜内前床突切除术的适应症和优势有：

　　1. 该技术需要切除的前床突骨质较少，但磨除骨质时，有损伤周边硬膜内结构的风险。

　　2. 对于有适应症的病变，磨除的技术和范围有很大的选择性。

　　3. 该技术适用于眼动脉和床突旁动脉瘤的夹闭，磨除范围可根据实际需要而定。由于直视硬膜内结构，故可避免导致动脉瘤术中破裂的操作。前床突部分切除术在处理近端后交通动脉瘤时也是需的。

　　肿瘤质地一致性是影响肿瘤全切的一个众所周知的决定因素

　　由于肿瘤与颈内动脉、其分支和视神经的密切关系，这一因素对可切除性有很大影响。主要是纤维化和/或钙化的肿瘤因此构成了的外科挑战，并且很容易成为次全切除的决定因素。

　　海绵窦侵袭性肿瘤可以全切吗?

　　脑膜瘤的理想治疗方法是顺利全切。然而,在颅底并不总是可行的，是对侵入海绵窦的肿瘤。在1/3的前床突脑膜瘤中，海绵窦的侵袭是限制切除范围的主要因素之一。系列报告说，次全切复发率约为60%，而全切除术的复发率约为5-10%。尽管在1980年代，Vinko Dolenc教授开拓性的对海绵窦进行显微解剖学研究之后取得了较大成就，但侵犯海绵窦的肿瘤的总切除率与术后神经缺损和死亡率仍高。

图：1985年的二篇文献，是整个Dolenc入路体系较重要的一篇，提出了硬膜外前床突切除术，以及不同的硬膜切开、远环打开的方法，此为Dolenc入路的较重要步骤，可以避免海绵窦区病变手术时引起的颅神经、血管损伤，减少并发症。

　　为了减少治疗后的神经功能缺损，近期关于侵犯海绵窦的病变的建议提倡联合治疗，依靠计划的次全切除术和辅助立体定向放射外科(SRS)治疗腔内残留肿瘤。

　　文献支持采用颅底入路进行手术，其基本原理是减少脑内回缩，避免与外侧裂相关的并发症，并对肿瘤进行早期断流和早期对受累视神经进行减压。该方法可以根据肿瘤的大小、解剖结构和大小进行调整。(C级)

　　06前床突脑膜瘤术后放疗注意

　　立体定向放射治疗(SRS)是治疗斜坡脑膜瘤术后海绵窦残留肿瘤的一种很好的方法，因为它避免了海绵窦手术的发病率。(B级)。当残留肿瘤与视神经的距离太近(C级)时，可以考虑分次放射治疗(FRT)和低分割放射治疗(HRT)。

　　07生活质量评估

　　视觉相关生活质量是前床突脑膜瘤手术的首要考虑，应给予更高的优先权。应告知患者潜在的视觉功能结果，包括讨论视力恶化的可能性。评估与健康相关的生活质量是前床突脑膜瘤患者管理的一项要求，应在治疗前后进行评估。

　　前床突脑膜瘤严重吗?手术难度大吗?

　　大型前床突脑膜瘤是从前床突起源的，通常压迫并包裹附近的神经血管结构，如颈动脉和视神经。部分可能会长到蝶骨嵴内侧区域并与蝶骨嵴内侧脑膜瘤相混淆;当床突脑膜瘤生长到大时，它们可能波及到鞍旁区域，在其前后和中外侧延伸，在这种情况下，肿瘤可以横向延伸到海绵窦或向后延伸到后床突和岩斜区。

　　大多数经验丰富的外科医生都认为它是较具挑战性的脑膜瘤之一，因为它们多包绕颈内动脉(ICA)及其分支大脑中动脉(MCA)，并侵入海绵窦和视神经管。在很多情况下，肿瘤与颈动脉紧密黏附，因此即使在经验丰富的手中也很难完全切除肿瘤。

　　▼前床突解剖结构——前床突前外下方是眶上裂(视：视神经沿着前床突的内上方穿行、动眼：动眼神经过程沿着前床突起的上外侧走行、滑车及展神经从此经过)，前外与蝶骨小翼连接，前内与视神经管顶部后缘连接，内侧有颈内动脉(前床突和中床突间形成的骨桥与视柱构成一小孔，即颈内动脉穿突孔)，外下侧有海绵窦(位于蝶骨体两侧)。以下图自Vinko V. Dolenc

　　额颞眶颧入路切除前床突脑膜瘤手术

　　病情介绍

　　38岁女性，出现间歇性头痛和眩晕，左侧眼睛视野轻微异常。检查MRI显示前床突位置，一个较大且出现部分钙化的床突肿瘤，包裹颈内动脉及其分支，压迫视神经。

　　▼骨窗CT扫描中显示的前床突气化是本病例的典型特征，这将为术中填塞骨质缺损提供依据，以避免脑脊液漏。

　　术者：INC福洛里希教授

　　手术方案

　　▼额颞眶颧入路是向上延伸的内侧肿瘤的理想手术入路。

　　额颞眶颧入路适应症

　　1.针对颅底病变的宽阔视野和灵活入路

　　2.可针对特定肿瘤量身定制。

　　标准的额颞眶颧入路可能很耗时，颅骨瓣重建可能是一个问题。量身定制的或者Mini额颞眶颧入路可用于较大限度地减少骨丢失和开颅手术尺寸。然而，需要注意的是，应始终根据肿瘤的大小和扩展范围进行考虑，是对于大型肿瘤。

　　肿瘤切除后确切止血，修补硬脑膜并水密缝合，缺损处放置脂肪并应用纤维蛋白胶，骨瓣用钢板和螺钉固定。

　　▼术后MRI

　　▼术后CT：这些骨窗图显示了术后骨切除和重建的程度。

　　参考资料：

　　1.D. Starnoni,1 C. Tuleasca,S. Froelich,H. Schroeder et al.Surgical management of anterior clinoidal meningiomas: consensus statement on behalf of the EANS skull base section.Acta Neurochir (Wien). 2021; 163(12): 3387–3400.Published online 2021 Aug 16. doi: 10.1007/s00701-021-04964-3

　　2.DOI: https://doi.org/10.18791/nsatlas.v2.ch09.1