INC国际颅底大咖福教授联合EANS综述：嗅沟脑膜瘤手术开颅vs内镜之争-国际神经外科医生集团

　　嗅沟脑膜瘤起源于筛板及额蝶缝，是一种常见的颅底肿瘤，约占颅内脑膜瘤的10%。因肿瘤生长初期无明显症状，往往临床上发现的肿瘤体积较大。通常，将直径大于5cm的肿瘤称为巨大嗅沟脑膜瘤，因其与视路、下丘脑、大脑前动脉及其分支关系密切，手术切除有较大难度。手术风险主要包括：

　　1、嗅觉丧失：双侧嗅觉术后不可避免会出现丧失，但不会引起严重障碍。

　　2、大脑前动脉供血障碍：手术过程中损伤大脑前动脉而出现额叶术后脑水肿、脑肿胀，甚至缺血坏死。

　　3、丘脑下部损伤：患者术后出现持续昏迷和中枢性高热。

　　4、视神经、大脑前动脉及其分支损伤：仅见于肿瘤体积较大，后极延至鞍上者。仔细分离肿瘤后极当可避免。

　　5、脑脊液鼻漏：多因切除肿瘤基底部筛板的硬膜所致，也可以是开颅时额窦开放而又处理不当的结果。

　　随着神经外科的发展，脑部肿瘤的治疗手术不再局限于开颅一种选择，关于嗅沟脑膜瘤(Olfactory Groove Meningiomas, OGM)手术的最佳手术入路的争议也正在继续。INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科顾问团(WANG)成员、世界神经外科联合会(WFNS)颅底手术委员会前主席Sebastien Froelich教授(塞巴斯蒂安·福洛里希，“福教授”)在其论文《嗅沟脑膜瘤：不同显微外科开颅入路和内镜鼻内入路的全面评估——代表欧洲神经外科协会颅底部门的系统综述和数据分析》中，详细阐释了不同开颅入路显微手术和经鼻内入路神经内镜手术之间的综合评估。

发布于《Brain and Spine》期刊上的论文《Olfactory Groove Meningiomas: Comprehensive assessment between the different microsurgical transcranial approaches and the Endoscopic Endonasal Approaches, systematic review and metanalysis on behalf of the EANS skull base section》

　　综述研究亮点

　　1、对于嗅沟脑膜瘤(OGM)的治疗，手术入路的选择远非简单的“经颅顶部入路与经鼻内镜入路”的对立，而是一个更为复杂的多维度决策过程，涉及开颅手术与神经内镜手术的优劣比较。

　　2、根据现有文献和临床实践，额外侧开颅入路和上纵裂开颅入路在治疗嗅沟脑膜瘤方面展现出较高的有效性、优越性和普适性，可被视为较为理想的治疗手段。

　　3、相较于其他入路，经鼻内镜手术在术后功能结果方面表现出相对劣势，其术后功能性恢复情况不尽如人意。

　　嗅沟脑膜瘤选择开颅还是内镜手术?INC国际颅底大咖福教授EANS系统综述

　　在国际范围内，针对嗅沟脑膜瘤(OGM)的手术入路选择主要有：额下双冠状单侧或双侧入路、基底纵裂入路、颅下入路、翼点入路、额外侧入路、额眶入路等。当前手术研究领域的一个重点是创新更为“微创”的显微镜下经颅入路(MITCA)，无论是否结合神经内镜技术，例如额眉入路、眶上外侧入路或任何改良的锁孔眶上入路等。

　　相较于神经内镜手术，OGM的开颅手术在手术成功率、功能结果、手术并发症发生率、肿瘤切除率以及局部肿瘤复发率等方面可能展现出不同的结果。鉴于此，将上述所有入路不加区分地归为单一类别似乎并不妥当，这种做法可能会引起手术结果比较时的偏差。因此，本研究将OGM的手术入路划分为以下几个主要类别：

　　前额下入路(ASFAs)包括开颅术以及从ASB的最腹侧开始创建额下手术入路的方法，常需要双侧或单侧额下手术。其他ASFAs还包括经额窦或经眉间颅下入路和经基底纵裂入路。

　　外侧额下入路(LSFAs)涉及所有额颞入路开颅手术，即“所谓的”翼点入路及其大小的变化，上纵裂入路(SIHAs)通常包括一个小的双额或单侧额部开颅术，在FS的头侧进行。

　　经颅显微镜手术包括所有先前报导的额部或额颞部“微型”开颅术，和锁孔入路的原理一致, 从侧面(外侧眶上、额外侧锁孔、眶上锁孔神经内镜方法)或腹侧手术入路(经眉眶上或眼睑方法)，并且可以在神经内镜的帮助下或不在神经内镜的帮助下进行。

　　EEAs包括神经内镜下鼻内扩张经蝶入路和经筛入路。

　　本研究的目的是比较和评估不同的MTCAs显微镜经颅手术入路，以及MITCAs和EEA经鼻入路神经内镜手术之间是否有显著手术效果差异，从而权衡和比较不同手术组之间的临床和手术结果。

　　研究数据纳入标准

　　所有以英语、西班牙语、法语、意大利语、葡萄牙语和德语发表的OGM患者报告，主要入组标准包括;如果在文章中进行了区分，则为所有新WHO I级OGM患者;所有接受手术的病人;所有报告了手术结果的患者。从符合纳入标准的文章中收集的变量包括患者的管理数据(年龄、性别和随访)。记录术前临床体征和症状、肿瘤影像特征(在CT扫描和/或MRI中测量),例如直径和/或体积的大小。在本综述中评估的OGM手术的主要和次要手术和功能结果中，分别在5个和4个变量中发现了统计学显著差异:GTR、STR、TSC、TEMC、NND、嗅觉恶化、额叶功能改善、脑脊液漏和肿瘤直径。

　　总共有64项研究和1555名患者纳入本综述。女性占比中位数为69%，平均年龄中位数为56岁。中位随访时间为45个月。视觉障碍的中位占比为38%，嗅觉减退/嗅觉缺失的中位占比为57%，智力改变的中位占比为50%。24%的患者出现中位肿瘤尺寸<40 mm，OGMs的中位平均直径为46 mm。

　　研究结果

　　1. 肿瘤全切(GTR)

　　LSFA和SIHAS似乎优于EEAS，并且LSFA优于ASFA，尽管在EEAs、MITCAs和ASFA之间没有发现统计学上的显著差异。

　　2. 次全切除肿瘤(STR)：

　　MITCAs与ASFAs中较高的STR发生率与观察到的ASFAs比MITCAs中较高(无统计学意义)的复发率有些不一致,临床随访的中位持续时间在MITCAs中(31.5个月)几乎是ASFAs中(59.2个月)的一半，也比其余MTCAs短。

　　3. 相关并发症：

　　新增神经功能缺损(NND)、手术并发症(TSC)、神经/内科并发症(TENC)

　　EEAs组观察到的手术并发症总数在统计学上显著高于其他手术组，主要受术后脑脊液漏率较高。

　　EEAs术后神经/内科术后并发症的发生率明显高于LSFAs和MITCAs，LSFAs与MTCAs相比也显示出良好术后的优势。最后，手术后30天内的死亡率在任何手术组之间都没有统计学上的显著差异，EEAs也没有死亡病例报告。

　　ASFAs组术后新增神经功能障碍NND发生率(10.8%)显著高于LSFAs组(0.9%)。

　　4. 嗅觉恶化：

　　关于术后嗅觉功能，本综述中包括的大多数研究中没有系统地报道。在这个因素中，EEAs显示73%患者发生嗅觉恶化，这在统计学上显著高于ASFAs。值得注意的是，在EEAs研究中，27%的患者在接受手术时已经嗅觉丧失，因此预计不会出现额外此类嗅觉功能丧失。在MTCAs和MITCAs中，术后嗅觉恶化没有统计学显著差异。从那些评估嗅觉保护(嗅觉功能保护和/或至少一种嗅神经解剖保存)我们发现，LSFA(29%)的保存率最高，其次是SIHAs (24%)和asfa(22%)，MITCAs (17%)的保存率较低，EEAs无保存率报告。然而，在手术组之间没有发现统计学上的显著差异。

　　5. 额叶功能障碍综合征改善：

　　额叶功能障碍综合征和精神改变的改善在LSFAs组(97%)比ASFAs组(79%)更常见，在其他手术组中发现类似情况发生率约为70%。

　　6. 脑脊液漏：

　　EEAs患者与MTCAs和MITCAs患者相比脑脊液泄漏的差异在统计学上更为显著，而且我们还发现MTCAs患者之间的差异具有统计学意义，ASFA患者的脑脊液泄漏发生率高于LSFA患者。术后脑脊液泄漏的发生是一个明显的不利因素，并且在EEAs中仍有相当高的发生风险，需脑脊液漏修复手术的可能性更高。术后部位感染、脑膜炎、脑积水和肺栓塞等并发症的发生率也更高，但无统计学意义。

　　7. 复发率：

　　报告的OGM复发率评估显示，除MITCAs(15.2%)和ASFAs(6.9%)，总体上手术发生率顺序为 EEAs > MITCAs > ASFAs > SIHAs > LSFAs，EEA = 5.2% > ASFAs = 3.1% > MITCAs = 2.5% > SIHAs = 0.5% > LSFAs = 0.3%，与次全切手术后复发率相似(且可能相关)，但未见显著性的统计学差异(但需注意到，不同的研究随访时间和复查频率的不同，可导致不同的复发率结果报导)。

　　结论

　　依据现有的嗅沟脑膜瘤(OGM)手术研究报告，本研究通过对比分析验证了开颅显微镜手术入路，即额外侧开颅入路(LSFAs)和上纵裂开颅入路(SIHAs)，在实现肿瘤全切除(GTR)、次全切除(STR)、手术并发症发生率、神经外科/内科并发症发生率以及脑脊液漏发生率等关键指标上，相较于经鼻入路神经内镜手术(EEAs)，展现出更为优势的临床疗效。

福洛里希教授