这个脑瘤切除难度极大？INC福洛里希教授的精湛技艺，完成颅底高难度手术！

　　一切科学领域的进步与发展都离不开创新的推动，医学领域更是如此...... 提到开颅手术，许多人脑海中会立刻浮现出鲜血淋漓、令人恐惧的画面 —— 脑壳被掀开，露出脑组织。这种根深蒂固的恐惧，让很多患者对开颅手术望而却步。但事实是，现代神经外科早已告别了 “大刀阔斧” 的粗犷时代，转而追求更加精细化、精准化的微创手术。手术切口可以小如硬币，骨窗仅需指甲盖大小，甚至有些手术无需开颅，仅通过鼻腔就能精准到达病灶，将肿瘤取出。

　　这个凶险的颅底脑膜瘤在短短半年时间里，展现出惊人的侵略性 —— 它从被称为 “危险三角区” 的海绵窦发起进攻，不仅快速向颞窝扩张，更是一举占据了蝶腭窝和蝶窦这两大重要区域。鉴于肿瘤如此迅猛的发展态势，必须立即实施手术以解除危机！

　　手术前影像显示，经过术前一系列检查评估，INC福洛里希教授团队最终决定在有限的空间内施展高超技艺，确定手术方案——采用神外内镜与显微镜 “双镜联合” 的手术治疗方式，通过 “眶翼间隙”（OPC）这一深锁孔通道抵达病灶，实现 “以小搏大” 的手术目标。

从19 世纪“野蛮开颅”到保护大脑的医学革新

　　19 世纪末的神经外科手术，堪称一场惊心动魄的生死冒险 —— 医生需要切开巨大的头皮，用锯子锯开巴掌大的颅骨，徒手扒开脆弱的脑组织才能接触到肿瘤。在缺乏精准诊断设备、无影灯和显微器械的年代，这种 “开天灵盖” 式的手术不仅场面令人惊骇，还伴随着极高的死亡率。

　　但正是在这样艰难的起点上，一代又一代的神经外科医生开始了对大脑的精心守护 —— 对于皮肤以及颅骨的处理，都围绕着如何更好地保护大脑来设计手术方案。这一原则一直沿用至今。因此，神经外科真正的微创是在保护好脑组织、脑功能的前提下完成肿瘤切除。当然，追求小切口并非手术的最终目的，而是实现目标的过程，在这样的背景下，锁孔手术应运而生。

　　20 世纪 70 年代初，INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科顾问团（WANG）成员Takanori Fukushima教授（1942-2024）最早将内窥镜应用于神经外科领域，用于脑室内病变的活检、囊肿开窗术和脑积水的治疗。80 年代，Fukushima教授首次提出“锁孔手术（key hole operation）” 理念，并首次经眉弓入路进行前颅底手术，创造了多种世界领先的技术。其“锁孔手术”的核心精髓，即通过小切口、小骨孔切除大肿瘤，在小孔径 / 窄缝隙中进行深部手术的微创理念已深入人心，堪称“螺蛳壳里做道场”的现实体现，该技术已成为脑外科的经典术式，堪称教科书式的创举。与普通的开颅手术相比，锁孔手术极大地降低了对正常脑组织的骚扰，最大限度地避免了术后并发症和后遗症，提高了患者的术后生活质量，大大减轻了患者的身心负担。

　　而开头提到的这个案例，正来自于Fukushima教授和INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科顾问团（WANG）的另一位成员Sebastien Froelich教授（福洛里希，简称 “福教授”）等共同撰写的论文：《The orbitopterygoid corridor as a deep keyhole for endoscopic access to the paranasal sinuses and clivus眶翼间隙作为内镜进入鼻窦和斜坡的深锁孔》。

　　该研究详细描述了通过眶翼间隙（OPC）获得扩大的前内侧三角（AMT）的手术技术。OPC 可为进入鼻腔、蝶窦（SphS）、上颌窦（MaxS）和斜坡（clivus）提供有效的手术通道。结合使用显微镜和内镜，可通过该通道改善肿瘤切除过程中的可视化效果和照明效果。这种新方法可成为处理延伸至鼻旁窦的蝶眶区病变的一种选择，尤其适用于需要精细颅内操作的病例。

“螺蛳壳里做道场”：双镜联合，深锁孔手术

　　为何这台手术如此复杂？用 “螺蛳壳里做道场” 来形容再贴切不过。

　　福洛里希教授首先通过手术全切颅外肿瘤（蝶窦、蝶腭窝病灶），以最大限度减少肿瘤负荷；针对与神经血管紧密交织的海绵窦内肿瘤，为避免面瘫等神经损伤风险，采用放疗进行控制；借助 “神经内镜 + 显微镜双镜联合” 技术，在完整保护神经功能的前提下成功完成手术。术后 16 个月随访显示，患者未出现病情进展迹象，治疗效果显著。

▼采用颧弓入路手术，利用筷子技术通过神经内镜 + 显微镜次全切除肿瘤，从海绵窦剥离硬脑膜，切除浸润的硬脑膜和向颞部延伸的硬膜上脑膜瘤。

▼在显微镜下暴露海绵窦外侧壁，注意暴露血管，并进行窦外肿瘤切除。

▼显微镜下切除部分肿瘤或进行瘤内减压。

▼显微镜下充分暴露肿瘤，进行关键解剖定位。

▼利用 OPC 间隙（orbitopterygopalatine corridor）进入蝶窦，发现肿瘤突出到窦内，暴露 V2 神经的侧面。在神经内镜下对蝶窦中的肿瘤进行切除，这种方法可切除硬膜内间隙和鼻窦中的肿瘤。为保留关键神经功能，海绵窦内的肿瘤未进行切除。

▼切开眶肌。

▼在神经内镜操作下暴露和切除肿瘤。

▼神经内镜下切除肿瘤后的术野。

▼术腔使用自体脂肪填充。

　　完成肿瘤切除后，对蝶窦进行闭合处理。患者术后恢复良好，无新发神经功能障碍，V2 - 视神经功能未出现恶化。术后组织病理学检查显示为 I 级脑膜瘤，Ki-67 指数为 10%。结合患者术前肿瘤生长迅速的情况，患者在术后 3 个月接受了放射外科手术。放疗后 16 个月，患者未出现肿瘤进展迹象。

大咖共著，多图详解：眶翼间隙如何到达指定位置？

　　Mullan 首次描述了前内侧三角（AMT），该三角位于三叉神经第一支（眶上裂）与圆孔三叉神经第二支之间，包含眼上静脉和眼下静脉的汇合处。经此间隙可填塞消除颈内动脉海绵窦瘘或显露海绵窦内的外展神经周围部分 —— 这是 11 个海绵窦三角之一。

图：经硬膜外和硬膜内利用 11 个三角间隙充分显露的海绵窦，每个三角间隙可作为安全进入海绵窦的手术路径（图 Practical-Handbook-of-Neurosurgery-From-Leading-Neurosurgeons，改良后）。

　　AMT 是围绕海绵窦的多个解剖三角形之一，其作为经中颅窝进入蝶窦（SphS）的手术切入点的实用性已得到描述，但其本身作为通道仍存在一定局限性。

　　为此，根据 Fukushima 和福洛里希教授团队的实践经验，他们描述了前内侧三角（AMT）通道的扩展，以获得更宽的手术通道，并将其命名为 “眶翼间隙”（OPC），该间隙直接对应的是上颌柱内侧根附近新增显露的蝶窦外侧壁前部，可将其磨开进入蝶窦。

逐步暴露 AMT

经扩大的 AMT 开辟入路至蝶窦（SphS）

实现翼腭窝（PPF）的下移及眶翼腭走廊（OPC）的逐步暴露

清晰展现 OPC 的前部，暴露上颌窦（MaxS）明确到蝶窦（SphS）和上颌窦（MaxS）的手术通道

A：虚线表示筛骨水平（IOF）和颧弓（OM）的层面（MM）。MMA = 中脑膜动脉。

B：翼腭窝（PPF）和上颌神经的移位提供了进入蝶窦的显著通道。

C：进一步移位翼腭窝和上颌神经，可进入上颌窦和翼腭孔。

D：用于评估暴露程度的标志和测量。每个距离的测量如下：V1–V2 角顶部与筛骨水平（SOF）之间的距离（a）；V1–V2 角顶部与额突（FR）前端的距离（b）；SOF 与 FR 之间的距离（c）；上颌支柱前缘与颧神经（ZN）之间的距离（d）；ZN 与眶下神经之间的距离（e）；手术通道（OPC）的最大长度（f）；以及 OPC 的最大宽度（g）。