走进INC福教授手术“现场” | 想知道你的脑膜瘤是如何被切除的吗？

　　当你被推进手术室，接下来的一切经历好像与你有关，又好像与你无关。当然，躺在手术台上的“当事人”一定是你，但此时无意识的你并不知道即将发生的一切，唯一清楚状况的只有给你手术的医生们。

　　将生命交托给他们，在顺利被推出手术室时，也许你会开始好奇：刚才究竟发生了什么?

　　然而，无论你是否接受过手术，接下来请让我们走进一场真实的、高难度“手术现场”，一起“围观”国际颅底手术大咖 Sebastien Froelich(福教授)是如何有技巧地成功切除位置刁钻的脑膜瘤，感受脑肿瘤被切除的第一视角吧!

　　岩斜坡区占位是颅底手术中极为复杂的疾病之一，与关键的神经血管结构和脑干密切相关。岩斜区位于颞骨岩部背面与枕骨斜坡部的岩斜裂汇合处，从岩骨尖至颈静脉孔。内侧至斜坡中线，外侧至第 Ⅴ、Ⅶ 和 Ⅷ 脑神经，上缘为鞍背，下缘为颈静脉孔水平，下方为枕骨大孔区。

　　岩斜区肿瘤位置深，毗邻重要解剖结构，肿瘤全切除难度巨大，且有较高的术后致残率、复发率，一直是神经外科手术的治疗难点。近年，显微外科技术的提高和各种颅底入路的尝试和改进，显著改善了手术的治疗效果。

　　针对这一位置的脑膜瘤，教授有着自己独特的手术操作要点和细节，其中联合岩骨切除术可在较短的距离下广泛暴露大型岩斜坡病变，提供广阔的手术空间和多个操作角度，同时减少对大脑的牵拉损伤。

　　接下来，就让我们一起走进INC福教授的手术现场，看看这个可恶的脑膜瘤是如何被福教授成功切除的，其中又有哪些细节值得关注。这些手术技巧的熟练运用不仅体现了福教授多年的临床经验，也可能为我们带来更好的预后。

　　走进“现场”：Get 福教授超详细手术图解

　　1、手术体位和切口

　　a：取仰卧位，肩部抬高，头部旋转80°，监测颅神经以及体感和运动诱发电位，神经导航准备就绪。

　　b: C形手术切口从额叶区域开始，在耳朵周围和后面延伸，并在乳突尖端下方终止，同时避免外耳道(EAC)的皮肤切开。

　　c: 继颞叶筋膜解剖后，暴露颧骨根部(ZR)，颞肌逆行抬高以使其向前缩回，通过神经导航确认横窦(TS)和乙状窦(SS)的位置。

　　d：进行颞-顶-枕L型开颅及美容性乳突切除术，在横窦上方进行L型开颅。这一过程会逐步完成，以避免静脉窦损伤，乙状窦硬膜的暴露后可使乙状窦回缩，如果需要脑脊液引流，就可以尽早使脑脊液进入下颅神经池。

　　2、进行后部岩骨切除术

　　a：对颧骨根部ZR进行电钻磨除直到颞窝底部水平为止，定位并保护外侧半规管LSC和砧骨Incus。

　　b、c：暴露面神经FN、颈静脉球JB和半规管SC，迷路后面的骨头(b图中的 * )、迷路下的骨头被完全切除。

　　a-c：抬高颞窝硬脑膜TFD，识别棘孔FS，卵圆孔FO位于FS内侧几毫米的位置。 切开脑膜中动脉，硬脑膜从后向前抬高。 使用术中电刺激可识别出较大的上睑神经GSPN， 从下颌神经V3剥离硬脑膜。

　　暴露由弧形隆起、GSPN、V3和岩脊所划定的Kawase三角，并定位后颅窝硬脊膜PFD，内听道IAC，岩部ICA，岩上窦SPS和岩下窦IPS。 一旦完成前、后岩壁切除术，视线就可以围绕骨迷路旋转，以获得从前到后的视野(从后岩骨切除术)或从前到后的视野(从前岩骨切除术)。

　　3、切开硬膜、分离天幕

　　a：得到切除病变的边缘，天幕无须切开。分离、保护三叉神经和岩上窦，并切开天幕，避免损伤滑车神经。切开天幕后，TSSJ会向后回缩，在颞叶下和小脑之间形成一些空隙，小心保护引流进入TS的颞叶静脉。

　　b：硬膜及天幕切开后骨性结构情况(白色箭头)。对于岩斜区脑膜瘤，需要天幕切开进行血运重建和硬脑膜切除。对于其他病变，可通过天幕切口来松解横窦-乙状窦TSSJ，并使其向后、下方移动。

　　TFD中的切口与朝向TSSJ的上岩上窦SPS平行，切口在TS上方向后延伸。在乙状窦前硬膜上切开一条垂直切口，直到内淋巴囊后方，该切口优越的是PC区域的方向上平行于SPS并在其下方弯曲，终止于侧面IPS。在IAC上进行反切口。如果病变侵袭Meckel腔，则沿着V3的侧面切开一个切口，从而打开Meckel腔。对于岩斜区脑膜瘤，可以将形成Meckel腔顶的硬膜层切开。

　　4、硬膜闭合

　　a：添加腹部脂肪填充覆盖，重要的一步是用薄骨蜡层覆盖中耳，然后该骨蜡层再覆盖骨膜和纤维蛋白胶，必须注意骨蜡不能堵塞中耳。

　　b：骨瓣及乳突骨块复位、固定。

　　福教授提醒：手术注意要点

　　围手术期的特殊考虑

　　1、术前CT评估岩骨气化、颈管和膝状神经节、高位颈静脉球的状态。

　　2、脑血管造影以识别主要的供血动脉和静脉引流。3、在岩斜坡脑膜瘤中，术前动脉栓塞术可能有用。

　　特定的潜在手术风险

　　1、联合岩骨切除术是一个漫长而费力的方法，可能会增加溃疡和血栓栓塞事件。

　　2、存在面部麻痹，听力下降，眩晕，面部麻木和疼痛，复视，吞咽困难，血管损伤，中风和死亡的风险。

　　3、静脉损伤和静脉梗塞。

　　4、脑脊液漏出，脑膜膨出和感染的风险。

　　手术要点总结

　　1、横窦-乙状窦的后移位有助于获得足够的手术通道和视线。

　　2、深入了解岩骨解剖。

　　3、仔细评估术前影像检查。

　　4、术前栓塞。

　　5、颅神经功能监测。

　　6、美容性乳突切除术。

　　7、通过腰部引流管或小乙状后硬脑膜开口引流脑脊液。

　　关于 INC 福教授

福洛里希教授是国际知名的神经外科内镜手术专家。对于脊索瘤、脑膜瘤、垂体瘤、颅咽管瘤等都有大量的临床治疗经验，多采取神经内镜下颅内高难度位置的微创手术。他尤其擅长神经内镜鼻内入路的颅底肿瘤切除。他提出了克服脊索瘤的颅底基础方法、鼻内镜和下鼻甲联合皮瓣修复扩大鼻内入路后大面积颅底缺损的手术方法，这对于颅底脊索瘤的治疗、对于患者的预后具有重要意义。

　　推荐阅读：

　　“医生，我还想活得更久一点……”患上这种脑瘤，首次治疗效果是关键!

　　全切、无并发症、低复发率——INC国际福教授颅颈交界区脊索瘤手术实例合集

　　脊索瘤包裹椎基底动脉“紧箍咒”——福教授手术如何巧妙解决?

　　斜坡脊索瘤来袭?隐藏的这些不显眼眼睛变化确是“晚期”信号!

　　96.5cm³的挑战!福教授如何‘拆弹’巨大脊索瘤?

　　颈椎疼痛背后的“瘤”患脊索瘤!福教授“心形”重建技术“不瘤后患”

　　选对方法，死亡率减少 5.85 倍!什么才是脊索瘤的治疗“良方”?

　　什么肿瘤竟然能长到颅外?福教授一次“双镜联合”手术几乎不留后患!

　　26岁小伙橙子大肿瘤压脑干!「双镜联合」一键解除“高危脑瘤”

　　全切、不见疤痕、无并发症，一举三得的脑膜瘤手术是如何做到的?