良性脑瘤难治性探因：颅底脑膜瘤根治性切除术解析

脑膜瘤反复生长应如何应对？体积巨大者如何处理？

　　需警惕： 并非所有脑膜瘤均属良性。尽管多数为良性肿瘤，其病理分级可从I级至III级，临床预后差异显著。当偶然检出脑膜瘤时，需关注其生长趋势及症状进展可能。能否持续观察而暂缓手术？若手术残留肿瘤过多，复发风险如何评估？患者对脑膜瘤存在诸多疑虑！

巨大复发脑膜瘤典型案例分析：

　　人类对多数脑瘤的认知尚未完全明晰——其发生机制与根治手段仍待深入探索。针对脑膜瘤，已明确的危险因素为颅骨电离辐射暴露，文献报道其发病风险增加6至10倍。电离辐射所致脑膜瘤常呈多发性，且多具侵袭性生物学行为。性激素被视为另一潜在危险因素，因青春期后女性发病率达男性两倍（2:1），育龄期比例更高（约3:1）。尽管多项研究试图验证此相关性，但尚未获得确凿证据支持这些假说因素。

　　脑膜瘤治疗及预后已有明确研究数据支持。自1957年Donald Simpson发表开创性论文以来，手术切除完整性已被公认为复发与生存的核心预测指标。Simpson分级系统至今仍为临床广泛应用。由此可见脑膜瘤手术治疗的至关重要性。

脑膜瘤切除后是否一劳永逸？

　　53岁患者Leo术后七年肿瘤复发——肿瘤侵袭海绵窦等颅底多区域，症状较初发时更为凶险！此"良性"肿瘤为何如此难治？

　　2012年，Leo因嗅觉减退及视力下降就诊，确诊右侧梅克尔腔脑膜瘤后接受手术。七年后肿瘤复发，出现严重V1（嗅神经）、V2（视神经）及V3（动眼神经）感觉减退与疼痛，症状较术前显著加重。MRI显示肿瘤广泛复发，侵犯海绵窦（CS）、后颅窝（PF）、蝶窦（SS）、翼腭窝（PPF）及颞下窝（ITF）。此类复杂解剖区域肿瘤切除极具挑战性。

术前影像学特征：

(A) 轴位T1加权钆增强MRI：肿瘤侵犯后颅窝、海绵窦、眼眶及蝶窦

(B) 肿瘤延伸至中颅窝、翼腭窝及颞下窝

(C) 轴位CT：蝶骨大翼骨质侵蚀伴蝶窦受累

脑膜瘤复发原因探析：

　　Leo难以理解：颅底侵袭性生长的肿瘤如何体现"良性"本质？已知脑膜瘤复发主要关联切除程度，即切除范围越大复发率越低。但对复杂颅底脑膜瘤而言，根治性切除才是关键所在。

复发肿瘤治疗方案决策：

　　颅底深部脑膜瘤常被颈内动脉、海绵窦及脑干等关键结构包绕。术者需在毫米级操作空间内精确分离肿瘤：既要避免损伤三叉神经、面听神经等密集分布的颅神经，又需保护颈内动脉等重要血管。该区域肿瘤常与脑干紧密粘连，操作失误可致灾难性后果。手术全程依赖神经导航及术中电生理监测，同时要求术者具备颅底三维解剖记忆能力与毫米级操作稳定性。

　　INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科顾问团（WANG）成员、WFNS颅底手术委员会前主席Sebastien Froelich教授（"福教授"）作为神经显微镜-内镜双镜联合技术专家，如何应对此类病例？

福教授双镜联合脑膜瘤根治术

手术入路设计七项核心要素：

　　福教授全面评估Leo病史及肿瘤现状后制定个体化手术方案。术中通过神经显微镜与内镜的实时互补，显著改善术野显露，降低神经损伤风险并提升肿瘤全切率。

肿瘤根治性切除步骤：

　　术后影像学对比证实肿瘤获完全切除。

脑膜瘤位置对切除程度的影响机制：

　　尽管切除范围仍是降低复发的关键因素，但肿瘤侵袭模式及特征（如骨质增生、硬脑膜尾征）因解剖位置差异显著。

　　脑膜由硬脑膜、蛛网膜及软脑膜三层构成。脑膜瘤起源于蛛网膜帽状细胞，故好发于蛛网膜密集分布区。

　　文献《脑膜瘤的自然史和治疗：最新进展》（doi:10.1055/s-0043-1777352）指出：70%脑膜瘤位于镰旁、凸面及蝶骨区。Yamashita等研究的336例病例中，肿瘤分布为：矢状窦旁20.8%、凸面15.2%、鞍结节12.8%、蝶骨嵴11.9%、嗅沟9.8%、镰旁8%、侧脑室4.2%、天幕3.6%、中颅窝3%、眶部1.2%、脊柱1.2%、多发性0.9%。

　　Sun等对1107例患者的研究显示：脑膜瘤主要发生于凸面（20.8%）、矢状窦旁（16.1%）及镰旁（11.4%），其次为蝶骨翼（9.8%）、天幕（8.5%）、桥小脑角（7.7%）、鞍结节（7.6%）及嗅沟（6.0%）。

　　矢状窦旁及镰旁脑膜瘤常累及上矢状窦（SSS）。因毗邻SSS、桥静脉及脑功能区，根治性切除易致永久性神经功能缺损。上矢状窦前段切除并发症风险低于后2/3段。凸面肿瘤通常可实现全切，而侵犯神经血管结构的肿瘤治疗难度显著增加。故矢状窦旁/镰旁脑膜瘤复发风险更高，生存率相应降低。海绵窦、岩斜区脑膜瘤及伴骨侵犯者，安全全切难度极大。

颅底脑膜瘤专家Froelich教授手术理念：

　　"我们专注颅底手术，主要治疗复杂颅底脑瘤，包括脊索瘤、软骨肉瘤、颅底脑膜瘤及神经鞘瘤。"

　　"颅底手术的萌芽可追溯至住院医师时期。当时在拥有Vinko V. Dolenc等知名专家的科室工作，年轻医生对其手术技艺深感震撼，我也立志成为此类神经外科医师。这虽为简单初衷，却成为我持续精进的动力。"

　　"颅底手术旨在显露并切除脑深部及下方病灶。为避免牵拉损伤脑组织，需经面颅或岩骨建立通道。此区域神经血管结构密集，需在关键结构间寻找微创通路。手术常在狭窄通道内进行，操作中需保护结构完整性，核心难点在于无脑组织损伤的前提下切除病灶。"

　　"绝大多数颅底手术适用双镜联合技术。如前所述，颅底手术需抵达深部区域。扩大通道虽可改善显露，但会增加结构损伤风险。缩小通道时，内镜可增强深部视野。故我们多数病例初始即备内镜，用于观察术野死角及开颅无法直视的结构。"

　　"深部区域操作时，内镜为颅底手术必备工具。其核心价值在于实现深部结构可视化及安全操作，同时避免手术通道内解剖结构损伤。"