经眉弓小切口入路，神经内镜辅助精准切除颅底脑膜瘤-国际神经外科医生集团

　　是否切除脑瘤必须进行大范围开颅？

　　通过眉弓处微小切口进入颅内，显微镜提供精准通道，随后引入神经内镜，可直接探查传统手术的视野盲区，使深藏颅底的残余肿瘤充分暴露！一例颅底脑膜瘤患者通过眉弓入路联合内镜技术，在完整保留视神经功能的同时实现肿瘤全切，术后39个月随访未见复发。

从眉弓小小切口进入大脑，显微镜精准开道，神经内镜随后登场，便能直捣传统手术的”视觉盲区“，让深藏颅底的残余肿瘤无所遁形！一例颅底脑膜瘤通过眉弓入路联合内镜技术，在完整保留视神经功能的同时实现肿瘤全切，术后39个月无复发。

　　该案例由INC国际神经内镜权威专家、世界神经外科学会联合会（WFNS）内镜委员会前主席Henry W.S. Schroeder教授（施罗德教授）于2011年发表于《Neurosurg Rev》。

该案例由INC国际神经内镜大咖、世界神经外科学会联合会（WFNS）内镜委员会前主席Henry W.S. Schroeder教授（施罗德教授）2011年发表于《Neurosurg Rev》。

　　颅底脑膜瘤因其与重要神经血管结构紧密相邻且手术路径受限，始终是神经外科领域的挑战性病变。肿瘤常沿颅底广泛生长，易累及关键血管与神经；部分病灶常被颅底骨性突起及神经血管结构遮挡，显微镜的直线视野难以充分显露，往往需要广泛磨除颅底骨质并牵拉脑组织及神经血管。而内镜技术的应用，为外科医生提供了多角度观察能力，无需过度操作即可探查手术死角，有助于实现肿瘤的安全全切！

　　施罗德教授在早期研究中即发现，在经颅入路切除颅底脑膜瘤过程中，内镜辅助技术能显著提升显微镜的效果，实现微创性与根治性的理想平衡。

　　内镜辅助技术在颅底脑膜瘤显微切除术中具有重要价值：

　　通过较小的骨窗即可探查显微镜直视范围外的死角，提高肿瘤切除率；

　　在常规骨窗及颅底入路中，利用不同角度内镜可绕过骨性结构、硬膜及神经血管，减少颅底骨质磨除和脑组织牵拉，从而降低手术创伤。

　　简言之，若发现显微镜视野下存在残余肿瘤，可引入内镜，在内镜直视下进一步切除。

经眉弓入路双镜联合实现肿瘤全切术后39个月随访无复发

　　在处理前颅底肿瘤的经眉弓入路中，内镜技术不仅极具价值，有时甚至是实现全切除（GTR）的必要手段。鞍结节（TS）脑膜瘤起源于鞍结节的硬膜，尤其多见于视神经管和视交叉沟外侧的交界处（最常见起源部位）。视觉障碍是其常见的临床表现，发生率高达80%，这与鞍结节和视交叉之间密切的解剖关系相关。鞍结节脑膜瘤起源于视交叉下方，随着肿瘤增大，会向上、向外侧推移视神经，并且约67%的病例肿瘤会侵犯视神经管，导致视力下降和视野缺损。

　　55岁女性患者，因视野缺损及视力减退被诊断为鞍结节脑膜瘤，如何在保全神经功能的前提下实现肿瘤全切？

a--c 术前增强T1加权MRI，均显示鞍结节脑膜瘤

a–c 术前增强T1加权MRI，均显示鞍结节脑膜瘤
手术具体操作

手术具体操作：

d 显微镜下经眉弓入路所见：可见左侧（LO）及右侧（RO）视神经；因眶顶（OR）遮挡，未能显露鞍膈。

d 显微镜下经眉弓入路所见：可见左侧（LO）及右侧（RO）视神经；因眶顶（OR）遮挡，鞍膈未显露。
e 30°内镜下探查：可见左侧颈内动脉（c）、左视神经（LO）、右视神经（RO）、垂体柄（PS）及显微镜无法窥及的肿瘤残余（T）。

e 30°内镜探查所见：可见左侧颈内动脉（c）、左视神经（LO）、右视神经（RO）、垂体柄（PS）及显微镜无法观察到的残余肿瘤（T）。
f 内镜辅助双手操作（bimanual）肿瘤切除。

f 内镜辅助下双手操作（bimanual）切除肿瘤。
g 于右视神经（RO）内侧继续切除肿瘤。

g 于右视神经（RO）内侧继续切除肿瘤。
h 内镜下全切后所见：左视神经（LO）、右视神经（RO）及垂体柄（PS）均保持完整。

h 内镜下全切后所见：左视神经（LO）、右视神经（RO）及垂体柄（PS）均保持完整。
术后4个月外观照：美容效果满意。

j 术后4个月外观照片：切口美容效果满意。
术后CT：示骨窗范围

k 术后CT：显示骨窗范围（箭头标示）
术后39个月增强T1加权MRI，均未见肿瘤残留或复发

l--n 术后39个月增强T1加权MRI，均未见肿瘤残留或复发征象

颅底手术的“优势组合”显微镜与内镜联合应用，精准切除脑瘤！

　　内镜辅助显微外科技术切除颅底脑膜瘤，有机整合了手术显微镜与内镜的优势。

　　手术显微镜可提供出色的三维立体视野，对于位于直线视野内的肿瘤部分，显微镜凭借其高分辨率、优异色彩还原及立体视觉，仍是理想的可视化工具。而当需要探查“转角后方”区域时，则引入内镜，以减少脑组织牵拉和颅底骨质磨除范围。

　　显微镜在深部狭窄术野存在照明局限与视野盲区；内镜则提供多角度探查能力

　　在深邃狭窄的手术通道中，显微镜的照明常显不足——入射光在入口处即发生衰减，到达深部术野时亮度显著降低。更为关键的是，显微镜仅能提供直线视野，任何被遮挡的结构均成为视野盲区。而内镜如同具备广角视野的探查工具，在狭小的颅底空间内可实现多角度观察，甚至能清晰显示偏离镜轴方向的病灶，使隐藏的肿瘤充分暴露。

　　利用不同角度（0°、30°、45°、70°）的内镜，术者能够探查位于神经血管结构后方的区域，这一特性在颅底手术中优势显著。内镜可将光源直接贴近目标区域，为深部术野提供均匀、充足的照明；同时，内镜具有较大的景深范围，高倍放大时也较少需要反复调焦，性能优于显微镜。

　　当然，内镜也存在局限性。其主要缺点为缺乏真正的三维深度感知。虽然可通过训练利用“鱼眼效应”造成的图像畸变及运动视差（近处物体移动幅度大于远处物体）带来的视觉提示，在一定程度上弥补立体视觉的缺失。

　　综上所述，显微镜+神经内镜“双镜联合”策略使得即使存在显微镜直线视野盲区，颅底脑膜瘤也能被安全切除。在显微手术过程中应用内镜，可缩小骨窗范围、改善深部照明与视野显露，并允许术者绕过骨性突起及重要神经血管结构进行观察，从而避免或显著减少对颅底骨质的磨除以及对脑组织的牵拉。在神经外科手术中，将两者优势结合应用，是合理的选择。