身体内的隐形“地雷”，未破裂颅内动脉瘤也不能掉以轻心！-国际神经外科医生集团

　　颅内动脉瘤，一不小心就有可能破裂“爆浆”，经常有破裂、出血的风险，如导致蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage, SAH)等，常造成严重后果。

　　有数据显示，20%-25%的患者在到达医院前死亡，而及时到院的患者中只有1/3在治疗后获得“良好结局”。

　　然而，并不是动脉瘤未破裂就可以“掉以轻心”，恰恰相反，在临床手术中，针对未破裂动脉瘤更要小心翼翼处理，因为一旦术中动脉瘤破裂出血，患者很有可能就会死亡，再也走不下手术台。

　　体内隐形炸弹的“导火索”，导致动脉瘤破裂的危险因素有哪些

　　动脉瘤大小是动脉瘤破裂的危险因素之一。有研究表明动脉瘤越小，破裂率越低，界定破裂风险低的动脉瘤直径临界值为7mm。但是动脉瘤大小与破裂风险的关系并非绝对，该结果有待独立验证。

　　此外，动脉瘤生长部位不同，也可能影响动脉瘤的破裂风险。有研究表明，颈动脉海绵窦段动脉瘤的破裂率相对较低;前循环动脉瘤——包括前交通动脉、大脑前动脉或颈内动脉——破裂率居中;而后循环动脉瘤——包括椎基底动脉、大脑后动脉系统或后交通动脉——破裂率较高。

　　其他因素也可能影响动脉瘤的破裂概率。如家族性动脉瘤往往更容易破裂。如果患者有动脉瘤性SAH的既往史，则另一动脉瘤破裂的风险很可能高于无此病史者。多发性动脉瘤比单发性动脉瘤更可能生长。某些动脉瘤破裂也存在急性诱发事件，例如强体力活动。

体内隐形炸弹的“导火索”，导致动脉瘤破裂的危险因素有哪些

　　特定位置：小脑上动脉(SCA)动脉瘤——栓塞风险大，如何才能有效治疗?

　　小脑上动脉(SCA)动脉瘤多以蛛网膜下腔出血为发病机制，也可以动眼神经、外展神经麻痹和脑干旁占位表现发病，SCA动脉瘤的治疗方法通常包括以下几种：

　　开颅手术夹闭：这是较为传统的治疗方法，外科医生通过开颅手术接近动脉瘤，将一个金属夹置于动脉瘤的颈部，从而阻止血流进入动脉瘤，防止破裂。适用于动脉瘤较大或位置适合手术夹闭的患者。手术难度较大，需经验丰富的神经外科医生操作。

　　血管内介入治疗：常见方法包括弹簧圈栓塞和支架辅助栓塞。通过血管内的导管将弹簧圈置入动脉瘤内，阻断其血流，使动脉瘤逐渐闭合。这种方法创伤较小，恢复快，但可能不适用于所有动脉瘤。

　　血流导向装置：对于某些不适合夹闭或栓塞的复杂动脉瘤，使用血流导向支架可以改变血流路径，使动脉瘤逐渐闭合。

　　放射外科治疗(伽玛刀或X刀)：放射外科适用于一些体积较小或难以通过手术或栓塞治疗的动脉瘤。通过聚焦的辐射破坏动脉瘤的血管壁，使其逐渐萎缩闭合。

　　由于其特定特征，如位置、形状等，处理SCA动脉瘤时，一个主要的挑战是保持载瘤动脉和穿支动脉的血流。

　　夹闭重建未破裂SCA动脉瘤，这位国际大咖如何做?

　　主刀医生：INC国际脑血管搭桥手术大师、日本东京女子医科大学神经外科主任Akitsugu Kawashima(川岛明次)教授

　　病史回顾：60岁的女性，因头晕和头痛持续约2个月前往医院检查。有高血压的既往病史。CTA和DSA显示右侧未破裂的SCA动脉瘤，最大直径约为13 mm，与双侧发育不良P1动脉相关。

　　这个横向突出的动脉瘤有一个非常宽的基底，它位于蒂间池的高位。考虑到患者的性别、年龄和危险因素，如高血压和吸烟，血管内治疗很有可能会引发缺血并发症，最终决定通过颞下入路进行颞浅动脉 (STA)-SCA搭桥手术，然后进行动脉瘤闭塞。

　　手术治疗：进行腰椎引流，直至引出大约50-100毫升的脑脊液(CSF)，以降低颞叶受伤的风险。皮肤切口沿着 STA的顶支至耳垂上方向后弯曲，获得大约7-8cm的STA移植血管作为供体移植物。

　　解剖STA的顶支后，颞肌分离并前后缩回，直到露出颧骨根部和脊柱。释放额外的CSF后解剖蛛网膜层，右侧P2、IV颅神经(CN)和右侧 SCA(外侧中脑和前中脑段)的轨迹十分明显(图1)。切开小幕以增加手术空间并实现对基底动脉(BA)的近端控制，以便进一步处理动脉瘤。

图1：(a)右侧颞下暴露显示动脉瘤囊和右侧动眼神经(CN III)的轨迹。(b) 分离小脑幕，暴露动脉瘤囊、右小脑上动脉、基底动脉和右侧滑车神经 IV CN。

　　STA 的顶支使用9-0尼龙的连续缝合线与右侧SCA(外侧中脑段)首尾对侧吻合。在神经监测下，在BA和右侧P1放置一个临时夹子。然后，检查动脉瘤囊以实现捕获或直接夹住它。然而，患者出现动脉粥样硬化的厚动脉瘤壁，因此捕获手术策略有可能损伤SCA蒂间区穿支肌。

　　在尝试用双极凝固重塑动脉瘤后，继续使用两个钛夹进行直接夹闭。

　　术后情况：术后CTA显示动脉闭塞和载瘤血管通畅。术后，患者立即出现短暂性左侧轻度单瘫和右侧IV神经麻痹，然而，磁共振成像弥散和灌注图像未显示任何缺血事件的迹象。

　　在6个月的随访中，患者没有新的神经功能缺损，滑车神经IV CN麻痹完全恢复。DSA显示STA-SCA旁路通畅，动脉瘤成功夹闭。

　　参考资料：

　　[1]Akitsugu Kawashima, et al. Superficial temporal artery-superior cerebellar artery bypass and direct clipping of a large unruptured superior cerebellar artery aneurysm through subtemporal approach: Surgical video. Surg Neurol Int 2019;10:225.

　　[2]Kawashima, Akitsugu, et al.Horizontal stent deployment via extracranial-intracranial bypass in coil embolization of basilar apex aneurysms: technical report. Acta Neurochirurgica.2021.