脑干血管瘤反复出血，导致的肥大性下橄榄核变性(HOD)究竟是什么？

　　脑干出血后出现患侧肢体震颤、无法行走，迟迟不能恢复，问题出在哪?

　　20岁的小峰正值青春年少，努力奔跑、勇敢追梦的年纪，刚上大学的他人生刚刚开始。然而命运不幸遭遇无情的脑干血管畸形，一次高达4ml的脑干出血，引起了肥大性下橄榄核变性(Hypertrophic olivary degeneration，HOD)，让小峰一家的生活彻底陷入黑暗。

脑干左侧肥大性下橄榄核变性

　　52岁的林女士本该期待的退休生活，却因一场突如其来的脑干出血戛然而止。脑干(中脑、桥脑)海绵状血管瘤伴出血，病史较长，复杂，且经历伽马刀治疗失败，已经发生了肥大性下橄榄核变性(HOD)，出现肢体抖动，走路平衡不好的问题，这些问题甚至可能手术成功后也无法缓解。由于疾病的折磨，原本外向乐观的林女士还出现了抑郁症、睡眠障碍……身体和精神的双重打击让她的退休生活陷入噩梦。

延髓可见的肥大性下橄榄核变性

　　肥大性下橄榄核变性(HOD)究竟是什么?

　　肥大性下橄榄核变性(Hypertrophic Inferior Olivary Degeneration，简称HOD)是一种相对少见的神经系统变性疾病，它主要影响到大脑中的特定区域——下橄榄核。我们可以把这个疾病想象成大脑中的一场“交通混乱”，具体来说：

　　HOD通常不是单独发生的，而是作为其他脑部疾病(如脑桥、中脑或小脑的出血、梗死、肿瘤等)的“后续效应”出现。就像一场交通事故可能会导致后续的道路拥堵和混乱一样，这些原发性的脑部疾病也会影响到大脑中的“交通网络”，尤其是齿状核-红核-橄榄核这一重要的环路。一旦出现可能会有以下症状：

　　1、腭肌阵挛：这就像是嘴巴里的肌肉不听使唤地“跳舞”，导致说话不清楚，甚至吞咽困难。

　　2、共济失调：走路变得摇摇晃晃，像喝醉了酒一样，这是因为控制身体平衡和协调的神经系统受到了影响。

　　3、眼震和复视：眼球可能会不由自主地快速跳动，导致看东西重影或模糊。

　　4、肢体阵挛：手臂或腿部的肌肉也可能会出现不受控制的抽动或震颤。

　　HOD病理分期主要分为6个发展期：

　　①24h内下橄榄核无变化;

　　②2-7d下橄榄核变性;

　　③3周后下橄榄核肥大，下橄榄核神经细胞胞质肿胀，空泡逐渐形成;

　　④8.5个月后下橄榄核体积增至最大;

　　⑤发病9.5个月下橄榄核假性肥大;

　　⑥发病几年后下橄榄核萎缩，神经元细胞崩解、萎缩。

　　PART.1：脑干血管瘤仅1次出血导致HOD，积极治疗后，效果如何?

　　20岁应该是这样的：三五个同学结伴学习，参加课外活动，是充满活力的年纪。但是……

　　2023年4月份之前，小峰还是一个对未来充满美好憧憬的大学生。令他至今不敢相信的是，厄运正一步步向他逼近!复视、身体右侧不能动，右侧肢体麻木，双眼不能上视，右侧瞳孔散大，右眼睁不开，面部麻木，言语不清，头痛，嗜睡……救护车将小峰送到医院后，完善头颅CT后诊断为脑干出血，出血量4ml左右，送ICU进行止血、降颅压等治疗。

脑干左侧肥大性下橄榄核变性

　　住院20天后病情平稳，复查CT和磁共振均提示是脑干海绵状血管瘤，医生表示手术风险很大，建议先保守治疗。虽然出血已经吸收，但是言语不清，眼球活动受限，轻度复视，右上肢轻度无力，控制力差，甚至站立不稳，不能独自行走。

　　人生刚刚开始，应该努力奔跑、勇敢追梦的年纪，现在难道只能以这样的方式继续生活!会诊神经内科医生，结果却是，不仅有脑干海绵状血管瘤出血，甚至还导致了HOD。小峰的父亲不忍看到孩子承受着这些，便四处为他搜寻可以治疗的信息。在了解到INC巴特朗菲教授即将来华的消息后，他选择远程咨询巴教授。

　　INC巴教授表示：小峰经历了靠近中线的中脑顶盖和被盖部相当大的内源性出血。出血已经部分吸收，但血管畸形仍在原地，而且出现了肥大性橄榄核变性 (HOD)。患者的主要问题是严重的步态共济失调，这的确更有可能是由 HOD 引起的，而不是由局部中脑病变本身引起的。因此，即使我们考虑手术，目的也只能是防止以后的出血，而不能恢复患者在视频中可以看到的重度平衡障碍。 原则上，完全切除血管畸形是可以做到的。不幸的是，手术干预不会恢复由HOD引起的问题!

虽然出血已经在吸收，但血管畸形仍在原地

　　但，“容易出血，还容易出第二次、第三次……”小峰一家人为了避免再次发生出血，危及生命，毅然决定选择手术。2023年9月26日，在经历了“生命禁区”脑干手术后，他获得了重生。

　　"手术之后，他术前的症状全部减轻了，就像两个人，进去的时候这人很看着很僵硬的，一出来很鲜活，就和正常人是一样的。教授说做得很彻底的，基本上没有什么风险了，以后不会再出现出血。”术后第1天小峰已经转入普通病房，整体状态良好，术前的症状也在逐渐好转。术后第3天巴教授查房，小峰状态很好，用英文跟巴教授说明自己的最新情况。眼球运动、平衡能力和语言能力都比术前有了很大的改善，也已经能够正常吃饭、下地活动。

　　▼点击查看小峰术后第5天具体恢复情况：

　　2024年1月9日，术后3个月，小峰在康复医院内进行康复的片段。

　　狭路相逢勇者胜，5个月时间，从绝望到看到希望，一家人陪伴小峰的治疗之路异常曲折，然而小峰家人面对突如其来的打击，于艰难抉择中激发的积极信念也是小峰能够得到更佳预后的重要因素之一。

　　PART.2：两次脑干出血伴HOD致无法自行站立及行走，INC巴教授顺利全切恢复如何?

　　林女士病史回顾

　　第一阶段：2020 年 3 月 20 日，林女士运动时突发头晕伴左侧下肢疼痛，到当地医院就诊，行头颅 CT 提示：脑干出血，量不多。后行 MRI 平扫加增强提示：脑干海绵状血管瘤卒中出血，建议林女士进一步治疗。未住院治疗，症状逐渐缓解。

　　第二阶段：2021 年 8 月中旬，林女士旅行时突然出现行走困难，右侧下肢行走时形态扭曲，紧急送到当地医院就诊，考虑腰椎问盘突出，经治疗无缓，复查 MRI 提示海绵状血管瘤无变化，症状逐渐缓解。

　　第三阶段：2021 年 12 月 30 日，因再次出现行走困难行伽马刀治疗，治疗后症状无明显变化。2022 年 3 月 11 日，林女士出现右侧下肢不自主抖动，无法独立行走，在当地医院复查CT 及 MRI，具体不详，未进行治疗，症状无缓解。

　　第四阶段：2022 年 5 月 19 日，再次复查 MRI 检查，考虑海绵状血管瘤较前有所增大，建议住院手术治疗。

　　随着病情的加重，林女士一家再也无法等待了，他们多方搜寻希望能找到为她安全手术的主刀医生，最终在病友的推荐下了解到国际脑干手术大咖，通过INC国际神经外科医生集团协调，咨询INC巴特朗菲教授。

　　对于林女士的情况，巴教授详细研究了林女士的病史和影像资料，回复说到：鉴于以往的病史和伽玛刀治疗，这是一个复杂的病例。如果在做伽马刀治疗之前就来询问我的话，我绝不会向这位患者推荐做伽马刀。另外，这显然也证实了我们长期以来一直很肯定的事实：伽玛刀并不能防止海绵状血管瘤以后的再次出血!无论如何，想得到成功的治疗，现在还不算晚。进一步手术的主要目标将是防止内源性出血的扩大、以及防止以后的再出血。这位患者有明确的手术指征， 但就目前来看，患者希望恢复全部完整功能的期待并不能实现，主要有以下三个原因：

　　1. 这个海绵状血管瘤的形态，并且浸润(侵犯)了中脑的右侧;

　　2. 之前的伽马刀治疗可能对健康的脑干实质也造成了一定的损伤，这会妨碍患者功能的完全恢复;

　　3. 延髓左侧可见的肥大性下橄榄核变性(HOD)的存在，这也可能会增加一些相应的症状——主要是影响身体的平衡和协调。这种HOD是一种不可逆转的情况，目前不再危险，但会影响神经恢复的能力。

巴教授邮件咨询截图

　　得到巴教授的回复后，林女士一家人百感交集，伽马刀治疗造成损伤已经造成了患者功能的障碍，难以恢复。并且现在还查出了HOD，也将会阻碍神经恢复的能力。已经存在的事实无法逆转，他们只想在现有的情形下为家人争取到更好的治疗，于是当下便决定寻求巴教授手术。只要拆除了致命的“不定时炸弹”，后续的恢复也是时间问题，不用再担惊受怕。

延髓可见的肥大性下橄榄核变性

　　INC巴教授顺利全切手术

　　INC巴教授最终为林女士成功全切血管瘤。

手术前一天巴教授来到病房和林女士进行术前谈话

　　术后第1天，在护士的搀扶下床行走康复。术后第2天，和家人报平安“我前天做手术，一切都好，谢谢大家关心”

　　术后第5天，在护士的搀扶下林女士下地行走进行康复训练。

　　术后1个月，林女士术前HOD导致的无法自主站立仍未得到太大恢复。

　　▼术后3个月MRI对比肿瘤全切

三个月复查后MRI显示肿瘤全切

　　虽然手术很成功，但是由于脑干海绵状血管瘤出血导致的HOD，林女士的术后恢复相比其他脑干海绵状血管瘤慢一些。得到了巴教授的全切手术，林女士的家人倍感庆幸。但是庆幸中也夹杂着一丝遗憾，如果他们能早一点在发现脑干海绵状血管瘤出血时就寻求到巴教授手术，或者就能争取到更好的预后。我们也祝福林女士可以早日康复!

　　PART.3：脑干海绵状血管瘤手术不当引发HOD

　　脑干海绵状血管瘤出血可以引起继发性HOD，脑干海绵状血管瘤患者在接受手术时，手术稍有不慎，也可能会引起HOD。国外有相关论文曾报道过这样一个案例……

　　58岁的Leo因急性发作不平衡和步态障碍进入神经内科治疗。14个月前，他接受了左侧脑桥海绵状血管瘤切除术。手术导致了持续的构音障碍、右侧感觉障碍，甚至必需借助四轮步行器才可以行走。症状一直没有改善，有一天当他醒来时，发现他不能用他的助行器行走了，并有一种持续的不平衡感。他还注意到右手协调能力的退化，比如不能从壶里倒水而不溢出。

　　由于情况突发，医院为他进行了头部和颈部的MRI/血管造影术以排除脑干出血。大脑的增强磁共振成像显示了左侧下橄榄核肥大的T2高信号，无弥散受限(图1E和1F)。先前切除部位附近的小面积T1高信号提示亚急性微出血(图1B)。MRI表现对左下橄榄体肥大性变性具有特异性。肥大伴变性是下橄榄核所特有的。因此，下橄榄核区外侧髓质无强化、T1等信号、T2高信号的肥大基本上诊断为HOD。

图1肥大的橄榄核变性。(A)手术前T1增强扫描显示左半侧有一个边界清晰的不均匀强化病灶，与海绵状血管瘤一致。(B) T1表现为沿着切除腔下外侧边缘的细微高信号，与亚急性微出血一致。(C)钆对比剂后的T1显示残留病灶增强。(D) T2 Flair显示左下橄榄核高信号和肥大。(E)弥散加权成像显示类似的细微高信号。(F)表观扩散系数相关性也显示出与T2透亮一致的高强度，而不是扩散限制。

　　最终医生研究发现，Leo先前的海绵状血管瘤切除术可能导致了中央被盖束的部分损伤。而急性症状发作可能是达到跨突触变性临界阈值的结果。或者，微出血可能已经损害了红核-橄榄束中保持功能完整回路的剩余少数轴突。

　　PART.4：肥大性下橄榄核变性如何预防及治疗?

　　HOD是一种继发于齿状核-红核-下橄榄核环路区(DROP)病变所引起的跨突触变性。跨突触变性即下位神经元损伤引发的上位神经元的数量、结构和功能改变，这是继发于齿状核-红核-橄榄核神经通路受损后的迟发性病理学改变。脑干海绵状血管瘤出血导致的HOD，可能出现肢体抖动、走路平衡不好的问题，这些问题甚至可能手术成功后也无法缓解。

　　脑干海绵状血管瘤反复出血可能导致脑干肥大性下橄榄核变性HOD，这是由于中枢神经系统特有的解剖连接和损伤后神经元变性机制所致。以下是其机制和关联的分析：

　　1. 机制分析

　　• 海绵状血管瘤反复出血的影响：

　　脑干海绵状血管瘤反复出血会引起局灶性神经组织损伤、血管壁炎症及继发性纤维化，损伤相邻的神经通路。

　　• 与下橄榄核变性的解剖联系：

　　下橄榄核与小脑齿状核、红核通过“齿状核-红核-下橄榄核环路”密切连接：

　　齿状核-红核通路：传入信息。

　　红核-下橄榄核通路：为重要传递环节。

　　如果海绵状血管瘤反复出血累及这些通路(如中脑红核或其周围区域)，将导致下橄榄核脱神经化，继而出现肥大性变性。

　　• 变性机制：

　　下橄榄核肥大性变性不同于典型的神经萎缩，是一种由去神经支配引发的反应性肥大，主要表现为神经元肿胀、星形胶质细胞增生及代谢异常。

　　2. 临床表现

　　脑干病变症状：

　　• 神经核团受损的局灶性症状(如面部麻木、眼球运动障碍)。

　　• 可能伴随复视、吞咽困难或步态不稳。

　　下橄榄核变性症状：

　　• 震颤性共济失调：由于下橄榄核与小脑的连接损伤，表现为肢体不协调、震颤。

　　• 异步性肌肉运动：节律性、无意图的肌肉震颤。

　　MRI影像学表现：

　　• T2加权成像高信号：下橄榄核区域出现异常高信号。

　　• 体积增大：与其肥大性变性相关。

　　3. 治疗与管理

　　保守治疗：

　　• 针对原发疾病(如血管瘤出血风险)的管理，包括药物控制症状(如抗癫痫药物)。

　　• 监测病变进展：定期影像学随访。

　　外科干预：

　　• 如果血管瘤反复出血危及生命或引起严重症状，可考虑手术切除血管瘤，但脑干手术风险极高，需谨慎权衡。

　　对症治疗：

　　• 共济失调和震颤：可使用替拉扎酮、普萘洛尔等药物，或尝试康复训练。

　　• 神经保护：通过改善代谢和血供，减缓病情进展。

　　4. 预后

　　• 肥大性下橄榄核变性通常是不可逆的，主要依赖于原发病的控制和对症支持治疗。

　　• 早期发现和干预脑干海绵状血管瘤出血，可降低继发变性的发生风险。

　　当然，决定治疗时，也应明白这个拇指大小的脑干，却是人体的“司令部”，稍有差池患者都有可能，呼吸心跳全停、意识丧失、四肢瘫痪等等，手术需要做到万无一失。对主刀医生的要求极为苛刻，因为稍有不慎，患者都可能下不了手术台，或在ICU昏迷不醒，所以常被医生建议保守治疗。

　　INC巴特朗菲教授颇具心得，他会根据脑干海绵状血管瘤的具体位置、大小、生长特点选择不同的开颅入路，细致又娴熟地层层递进穿过脑膜、小脑、四脑室，最关键的是决定从脑干表面具体哪里进入，然后准确找到这颗“炸弹”，再以最微细化的动作将其拆除，却丝毫不伤及脑干。在巴教授近400例的脑干海绵状血管瘤手术案例中，大部分患者术后当天可以拔除气管插管、次日转出ICU，拆线后出院，重回健康的人生。点击阅读：300+成功案例!让这种脑干肿瘤走出禁区，原来手术才是“正解”!

　　参考资料：

　　Can J Neurol Sci. 2019 Jan;46(1):137-139.doi:10.1017/cjn.2018.375.

　　中国临床神经外科杂志2021年7月第26卷第7期 Chin J Clin Neurosurg, July 2021. Vol. 26. No. 7