肾癌合并颅内占位病变的诊断与治疗决策：转移瘤抑或原发？手术或放疗？

　　疑似脑转移瘤是否需手术治疗？

　　转移瘤系成人常见颅内肿瘤类型，占所有颅内肿瘤半数以上。脑转移瘤是指起源于其他器官的肿瘤细胞通过血行途径转移至大脑所形成的肿瘤。脑转移瘤最常见原发肿瘤包括肺癌、乳腺癌、肾癌、结直肠癌及黑色素瘤。而前列腺癌、食管癌、口咽癌及非黑色素瘤性皮肤癌则较少发生脑转移。儿童脑转移瘤常见来源为肉瘤、神经母细胞瘤与生殖细胞肿瘤。

01 肾癌病史患者发现颅内肿瘤

　　65岁的汤姆是一位与肾癌抗争的患者，即使身患重疾，他始终未放弃对生命的热忱与追求。然而命运再次给予挑战——出现认知障碍后，医生在其脑室内发现一处肿瘤。鉴于其既往癌症病史，临床首先考虑这可能为一处肾癌脑转移灶。

图A与图B：术前轴位增强T1加权MRI

　　"脑转移瘤，还有继续治疗的价值吗？"——这不仅仅是一个医学问题，更成为横亘在汤姆及其家人面前的艰难抉择。面对困境，汤姆依然选择希望，决定再次为生命而战，最终求诊于巴特朗菲教授。该手术由巴教授主刀，成功实现肿瘤完整切除。而最令人意外的是，最终术后病理结果逆转了所有人的预期：并非恶性转移瘤，而是良性脉络丛乳头状瘤。这一结果证实了汤姆选择的正确性。（该案例来源于INC巴特朗菲教授《Ventricular Tumors》）

图D：术后CT证实无肿瘤残留

02 何为脉络丛乳头状瘤？

　　脉络丛乳头状瘤（choroid plexus papillomas, CPPs）在成人颅内病变中占比约0.5%-0.6%，而在儿童颅内肿瘤中占2%-5%，系2岁以下婴幼儿最常见颅内肿瘤之一。若病灶位于侧脑室，诊断时中位年龄为18个月，且无性别倾向。约20%的儿科病例可能发生恶性转化。肿瘤外观类似脉络丛球部，由单层立方或柱状上皮包绕纤细纤维血管轴心构成。根据最新WHO分类，脉络丛乳头状瘤属于WHO I级。影像学上，肿瘤常伴钙化、出血或囊性变；部分病例可完全填充脑室腔，亦可表现为同侧脑室显著扩张。

　　手术切除为首选治疗方案。术中首先显露并离断来自脉络膜动脉的近端血供，实现早期去血管化。随后采用超声外科吸引器（CUSA）进行瘤内减容。

　　INC鲁特卡教授也曾为一名脉络丛乳头状瘤患儿实施手术——磁共振成像(MRI)显示，患儿奥利佛右侧脑室后角存在一大肿块，考虑为脉络丛乳头状瘤，伴有蒂状连接及中度脑积水。

　　鲁特卡教授通过右顶骨开颅手术和位于中央后回后方的皮质切口进入侧脑室。术中发现血供极其丰富的肿瘤，遂行分块切除。

　　经鲁特卡教授手术治疗，奥利佛恢复过程十分顺利。两周后，奥利佛所有体征和症状均已缓解。CT扫描结果显示脑积水减轻，脉络丛恢复正常。患儿平安出院，术后未需任何辅助治疗。

03 脑转移瘤如何诊断？

　　增强MRI系诊断脑转移瘤的首选影像学检查方法。CT可突出显示脑转移瘤相关的钙化灶，尤其在非小细胞肺癌患者中。脑转移瘤多表现为边界清晰的离散性肿块，造影剂增强后出现强化。部分转移瘤呈囊性，或兼具囊性与实性成分。

　　有助于鉴别脑转移瘤与其他中枢神经系统病变的影像学特征包括：

● 存在多发病灶

● 病灶位于灰白质交界处

● 边界清晰，与高级别胶质瘤的浸润性边缘不同

● 与病灶尺寸不相称的显著血管源性水肿

● 无明显弥散受限，尤其病灶中心或核心区域；肿块中心水弥散下降为化脓性脑脓肿的典型表现

● 几乎所有脑转移瘤均出现强化，但强化模式不一

04 脑转移瘤治疗策略

　　体能状态良好患者的治疗目标为：实现对中枢神经系统病变的长期控制、最大限度减少治疗相关早期及晚期不良反应，并维持生存质量。虽然手术和放疗仍是多数患者的主要治疗方式，但所有治疗决策均需综合考虑以下因素：原发肿瘤组织学类型、全身性疾病状态以及是否存在能够控制颅内病变的全身性治疗手段。

　　神经外科麻醉与神经外科技术的进步显著提高了脑转移瘤手术切除的安全性，使更多患者能够接受该治疗，包括病灶位于脑功能区和非功能区的患者。对于可通过外科治疗的单发较大转移瘤，或伴有严重水肿和占位效应的病例，手术切除可迅速缓解症状、实现局部控制。经严格选择的患者中，与单纯放疗相比，手术切除可延长生存期并降低神经系统相关死亡风险。对于影像学表现不能确定诊断的单发病灶，手术切除亦为优选方案。
 

参考资料：脑转移瘤的治疗概述. UpToDate临床顾问