脑动脉瘤是真还是假？成功夹闭，防止破裂出血才是“真”！-国际神经外科医生集团

　　你知道吗?动脉瘤也有“真假”之分！

　　动脉瘤是由于动脉管壁薄弱而发生的一种永久性肿胀疾病。动脉瘤可在任何部位形成，但发生动脉瘤较为常见且相对麻烦的地方，是在脑动脉。

　　脑动脉瘤的发生，主要是以下几个原因：

　　(1)先天性缺陷：动脉壁有三层组织，动脉的支撑力量是由中间肌肉层所提供的，而这层组织可能有先天性的缺陷。受影响动脉中的正常血压会造成气球似的肿大，这种肿大叫做囊形动脉瘤。由于其形似浆果，且几个动脉瘤常聚生在一起，因此又被称为“浆果”动脉瘤。

　　(2)发炎：容易导致动脉壁变得薄弱。大多数的动脉发炎是由诸如结节性多动脉炎、细菌性心内膜炎等疾病所造成的。

　　(3)动脉粥样硬化&高血压：部分动脉壁肌肉中层由于动脉粥样硬化或高血压等慢性疾病而缓慢恶化。其中，由动脉粥样硬化所造成的动脉瘤很可能是一种香肠形的肿大，这种动脉瘤叫做梭形动脉瘤，它会沿着动脉的一小段发展出来。

　　另外一种相似的肿大是由高血压所造成。动脉中的血压增高，会使动脉壁以许多不同的方式扩张，甚至会胀破动脉壁的组织层，迫使血液进入到组织层里去，这种疾病叫做夹层动脉瘤。

　　然而，在结构上，脑动脉瘤其实还有“真假之分”!

　　真性动脉瘤：动脉壁由所有三层血管壁组织(即动脉内膜、中膜和外膜)构成，大多数动脉瘤属于此种类型。一经确诊，应早期治疗，防止动脉瘤破裂是关键。

　　假性动脉瘤：大多由于血管外伤，血液通过破裂处进入周围组织而形成血肿，血肿被机化后，其内表面被内皮覆盖。因此，假性动脉瘤实际上是一种由内皮(纤维组织)覆盖的搏动性血肿，其瘤壁无动脉结构。

　　巨大未破裂真性动脉瘤压迫脑干

　　真性后交通动脉(PCOM)动脉瘤起源于PCOM，其患病率占颅内动脉瘤的1.3%。INC国际神经外科医生集团旗下组织世界神经外科专家团(WNEG)成员、国际知名脑血管搭桥手术大师、日本东京女子医科大学八干代医疗中心神经外科主席川岛明次(Akitsugu Kawashima)教授曾通过夹闭和血栓切除术治疗进行性增大的巨大真性PCOM动脉瘤，术后患者无任何后遗症。

川岛明次教授

　　病史回顾

　　85岁的方女士，曾患有高血压和轻度肺气肿，身体一向硬朗的她，却在2年前的一次预防性脑部MRI评估中检查出左侧未破裂PCOM动脉瘤，血管造影显示其直径为12mm(图1a)。

　　由于方女士年龄较大，且动脉瘤尚未破裂，因此医生建议她定期随访。然而，令她没想到的是，在随后的2年中，动脉瘤直径竟然扩大到了30mm，同时，由动脉瘤所形成的血栓已压迫脑干和丘脑(图1b)。

　　动脉瘤的不断增大让方女士无法正常生活，她已经出现右侧偏瘫和左侧动眼神经麻痹。走不动路、面瘫、无法正常说话……这些都令方女士感到恐惧。

　　然而，巨大的动脉瘤并未放弃折磨她，在1个月前，她的意识水平急速恶化，MRI显示她的病灶直径达到了35mm(图1c)。很快，方女士被转诊到川岛教授所在的医院接受动脉瘤的手术治疗。

　　此时，方女士不仅意识水平受损(格拉斯哥昏迷量表GCS E4V2M5 = 11 )、左侧动眼神经全麻痹、右侧偏瘫(3/5 手动肌肉测试MMT)，更无法正常经口摄入食物，已完全卧床不起(改良 rankin 量表 mRS 得分为 5)。

　　三维计算机断层扫描(3D-CT)血管造影显示，巨大的PCOM动脉瘤几乎掩盖了后交通动脉，且动脉瘤上出现水泡，指向腹侧和上部(图1d)。

图1：(a)诊断4个月后的血管造影显示动脉瘤直径为12毫米，起源于后交通动脉。(b) 诊断2年3个月后磁共振成像显示动脉瘤内有血栓，直径达30mm，压迫脑干。(c&d)在磁共振成像(c)和三维ct血管造影上，病灶直径扩大到35mm。6个月后(d)动脉瘤从后交通动脉向上扩张。右侧大脑后动脉未见。

　　术中操作

　　川岛教授为方女士进行了左额颞开颅手术。术中发现动眼神经内侧严重移位，中脑压迫也很严重。动脉瘤表面不存在血管，也没有源自动脉瘤壁的穿孔动脉。手术通过颞叶前部的缩回来促进近端夹的放置。

　　最初未观察到PCOM远端部分，因为它被动脉瘤严重压迫。将近端夹放置在 PCOM 起点后，可以看到后面的动脉瘤及PCOM。另一个诱捕夹放置在PCOM动脉瘤的远端，同时进行血栓切除术(图2a)。由于与脑干的严重粘连，动脉瘤壁未完全切除。

图 2：(a)通过左侧经侧裂入路的手术视图。动脉瘤夹闭成功，血栓完全切除。
未检测到动脉瘤周围的血管。(b&c)术后计算机断层扫描显示脑干减压，无缺血并发症。

　　图 2：(a)通过左侧经侧裂入路的手术视图。动脉瘤夹闭成功，血栓完全切除。未检测到动脉瘤周围的血管。(b&c)术后计算机断层扫描显示脑干减压，无缺血并发症。

　　术后情况

　　方女士术后无并发症，神经系统症状消退，CT证实脑干减压，且无缺血性病变(图 2b 和 c)。术后2周的3D-CT血管造影证实动脉瘤成功夹闭。她的神经系统状况有所改善，意识恢复到 GCS 15(术前为11)，右侧偏瘫降至 4/5 MMT(术前为3/5 MMT)。

　　术后 1 个月，她可以在帮助下行走和进食。术前完全性动眼神经麻痹部分改善。格拉斯哥量表为3.术后1个月出院时mRS从5改善至4.

　　案例总结

　　巨型颈内动脉(IC)-PCOM动脉瘤破裂的风险非常高。在方女士的案例中，尽管她年事已高，但手术是基于破裂风险以及她继发于动脉瘤占位效应的严重神经功能缺损的进行性恶化而进行的。

　　在巨大真性动脉瘤中，血栓切除术可能有助于缓解动脉瘤的严重占位效应。由于动脉瘤对脑干的占位效应导致严重的术前神经功能缺损，因此对方女士进行了血栓切除术。

　　保留穿支管是成功治疗的关键，因为许多重要的分支起源于PCOM。之所以采用这种技术，是因为没有从动脉瘤壁上发现通畅的穿孔器。此外，巨大PCOM动脉瘤内的血栓可能诱发由动脉瘤引起的穿支管自发闭塞。

　　然而，通过适当的微观解剖学评估，巨大真性动脉瘤通过夹闭和血栓切除术，发生缺血并发症的风险可能相对较低。

　　在方女士的案例中，仅仅2年时间，动脉瘤增大至1倍多，尽管增长速度如此之快，但动脉瘤却始终未破裂。避免动脉瘤破裂引发颅内出血是治疗动脉瘤的重要原则之一。那么，什么因素会影响动脉瘤的破裂呢?

　　动脉瘤形态

　　动脉瘤形态是动脉瘤破裂的独立危险因素，对于瘤体形态不规则患者，破裂发生率较高;对于瘤体形态较为规则者，病情趋于稳定，瘤体不易破裂。

　　高血压

　　高血压是血流动力学改变的一种反映，血压增高将会增加颅内动脉分叉部位血管壁剪切力。同时，持续的高血压将会引起血管壁受损，增加动脉瘤的发生、发展。既往研究表明高血压能引起动脉壁结构发生变化，引起血管活性物质失衡，增加机体炎症反应，影响受损血管修复，当血压达到一定的阈值后，则会引起动脉瘤破裂。

　　脑血管病家族史

　　脑血管病家族史对动脉瘤破裂的影响相对较小，但是对于伴有脑血管病家族史患者动脉瘤破裂发生率高于无脑血管病家族史者。

　　INC国际动脉瘤手术大师

　　INC国际神经外科医生集团旗下组织世界神经外科专家团(WNEG)成员、世界脑血管搭桥手术大师、日本东京女子医科大学神经外科主任川岛明次(Akitsugu Kawashima)教授，擅长脑卒中、烟雾病、颅底肿瘤、面部痉挛/三叉神经痛、颅内血肿、巨大脑动脉瘤、脑动静脉畸形等疾病的治疗，尤其擅长脑血管搭桥、颈内动脉内膜切除术。

　　神经外科经验：

　　烟雾病脑血管搭桥手术：1300例

　　脑动脉瘤夹闭手术：1000例

　　脑血管畸形切除术：500例

　　颈内动脉内膜切除术：450例

　　开颅脑瘤切除术：280例

　　颅后窝搭桥术、High-flow Bypass技术等

川岛明次（Akitsugu Kawashima）教授

　　世界知名脑血管搭桥手术专家

　　国际烟雾病专家

　　世界知名脑血管搭桥手术专家

　　日本知名脑血管病手术专家

　　日本东京女子医科大学八千代医疗中心神经外科主席

　　日本神经外科学会委员

　　日本脑卒中协会委员

　　日本脑卒中外科学会委员

　　日本急诊医学会委员

<a href='/guojizhuanjia/Bertalanffy.html' target='_blank'><u>巴特朗菲</u></a>（Helmut Bertalanffy）教授

　　INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科顾问团(WANG)成员、世界神经外科联合会(WFNS)教育与技术委员会前主席巴特朗菲(Helmut Bertalanffy)教授擅长大脑半球病变、脑干病变、脑血管疾病、脑内深层区胶质瘤、颅颈交界处的病变等的肿瘤切除术、神经吻合术以及各种椎管内肿瘤等。

　　多年前，巴特朗菲教授及其导师Seeger教授提出了铲平“枕骨髁部”，指出了远外侧入路的关键、操作难度和技术所在，对今远外侧入路的改善和发展奠定举足轻重的作用，是远外侧入路的重要开拓者。这一Bertalanffy版本的经枕髁远外侧入路，仍记载于经典手术专著第6版《施米德克手术学》中。相关案例请看：“潜伏的炸弹”—颅内未破裂动脉瘤，INC国际“拆弹专家”化解危机

　　参考资料：Kawashima A et. al. (2017). Thrombosed Giant “True” Posterior Communicating Artery Aneurysm Treated by Trapping and Thrombectomy. Asian Journal of Neurosurgery.