松果体区肿瘤治疗困局：放疗失效病例的手术破局

　　何女士在确诊松果体区肿瘤的四年间，历经多地辗转求医，先后尝试放疗、部分切除手术等治疗手段，却面临症状持续加重、肿瘤不断进展的艰难处境。本文结合其临床历程，深入解析松果体区肿瘤的治疗挑战与手术策略。

一、隐匿起病：面部麻木背后的颅内占位

　　2013 年，何女士因右侧面部麻木持续半年前往医院检查，CT 检查提示脑部松果体区及四脑室占位性病变。伴随多日的头晕、复视等症状，经评估为松果体区肿瘤压迫脑组织所致。松果体区作为大脑深部的复杂区域，其解剖位置深在，周围毗邻第三脑室、中脑导水管、丘脑等重要结构，已知超过 17 种肿瘤可发生于此，包括生殖细胞瘤、胶质瘤、脑膜瘤等，肿瘤生长常引发颅内压升高及神经功能损害。

二、治疗迷途：放疗与部分切除的双重局限

（一）放疗尝试与效果瓶颈

　　鉴于松果体区手术风险较高，首诊医生建议先行放射治疗，以期控制病变进展。何女士接受伽马刀治疗后，头晕、复视症状未见改善，视力逐渐下降，并出现行走不稳、双眼无法向上凝视等新症状。复查显示脑积水加重，遂行神经内镜下三脑室底造瘘术以缓解脑脊液循环梗阻。此时明确，放疗未能遏制肿瘤生长，手术切除成为必要选择。

（二）首次手术：部分切除的短期缓解与复发

　　2017 年，何女士因头晕、视物模糊再次入院，接受 “松果体区肿瘤切除术 + 导航下中脑 - 海绵状血管瘤切除术”。由于肿瘤位置深在、多发，并伴有出血、钙化等复杂情况，手术仅实现部分切除。术后病理报告提示（松果体、中脑）异常血管结构伴陈旧出血、钙化。病情短暂缓解后，肿瘤再次进展，核磁检查显示肿瘤向下延伸至第四脑室，并发脑干水肿，手术难度较初诊时显著增加，治疗陷入被动。

三、国际会诊：巴教授的手术破局方案

（一）专家评估与治疗决策

　　何女士通过 INC 国际神经外科医生集团联系到德国巴特朗菲教授。巴教授在详细评估病情后指出，尽管肿瘤已侵犯多区域，但通过合理的手术入路仍可实现全切除，并就手术切除率、风险及术后复发概率进行了详细解答。在 INC 团队协调下，决定由巴教授主刀实施手术。

（二）精细化手术实施

　　巴教授采用小脑幕上 - 幕下联合膜髓帆入路，该入路通过小脑与脑干间的自然间隙抵达肿瘤区域，最大程度减少对正常组织的损伤。术中关键操作包括：

　　脑脊液管理：打开四叠体池释放脑脊液，利用重力作用使小脑自然下降，避免使用脑压板造成的牵拉损伤；

　　血管保护：完整保留桥静脉，对可能受压的静脉以凝胶泡沫加固血管壁，规避大脑大静脉（Galen 静脉）损伤风险；

　　肿瘤切除策略：先行瘤内分块切除以缩减体积，再沿肿瘤与深静脉之间的蛛网膜界面进行锐性分离，最终实现肿瘤全切除。

（三）术后康复进程

　　术后第 2 天：患者自主呼吸恢复正常，拔除气管插管，复视症状较术前明显改善，生命体征平稳，转出 ICU；

　　术后第 5 天：开始下床康复锻炼，头晕症状显著减轻，肢体肌力逐步恢复；

　　术后第 18 天：经评估无新发神经功能缺损，顺利出院。术后 MRI 显示肿瘤全切，术区仅见填充的止血材料，无肿瘤残留。

四、松果体区手术的 “三重挑战” 与应对策略

（一）解剖复杂性带来的操作困境

　　位置深在性：松果体区位于第三脑室后方，需经小脑上蚓部或幕下间隙等狭窄路径抵达，手术操作空间狭小；

　　神经血管密集性：周围分布 Galen 静脉及其属支、丘脑、四叠体等重要结构，损伤可导致认知障碍、视力丧失或严重静脉回流障碍；

　　脑脊液循环敏感性：肿瘤压迫中脑导水管易引发脑积水，需在手术同期或前期处理脑脊液通路问题。

（二）巴教授的手术经验总结

　　根据巴教授 2011 年发表的临床研究《Avoidance of postoperative acute cerebellar swelling after pineal tumor surgery》，其团队对 26 例松果体区肿瘤患者采用小脑上幕下入路或联合入路，25 例患者术后症状改善，无手术相关死亡病例。核心技术要点包括：

　　入路优选：优先选择小脑旁侧手术通路，避免损伤桥静脉，必要时采用联合入路应对复杂肿瘤形态；

　　无牵拉技术：通过充分释放脑脊液降低小脑张力，减少对脑组织的机械性损伤；

　　血管优先原则：将保护深静脉系统置于手术操作核心，避免电凝重要血管，以显微剥离技术分离肿瘤与血管粘连。

（三）个体化治疗原则

　　病理导向治疗：生殖细胞瘤对放疗敏感，可优先选择放化疗；其他类型肿瘤（如胶质瘤、脑膜瘤）以手术切除为主要手段；

　　早期干预策略：出现肿瘤压迫症状、脑积水或放疗无效时，应及时评估手术指征，避免肿瘤进展导致不可逆神经损伤；

　　多学科协作模式：结合神经影像、病理诊断、放疗科等多学科意见，制定涵盖手术、放化疗的全程管理方案。

五、病例启示：从 “被动保守” 到 “主动手术” 的治疗觉醒

　　何女士的诊疗历程表明，松果体区肿瘤若单纯依赖放疗或延迟手术，可能导致肿瘤侵袭范围扩大、手术难度陡增。早期接受专业评估并制定积极的手术策略，是提升治疗效果的关键。巴教授强调，随着显微神经外科技术的进步，松果体区手术已从 “高风险禁区” 逐步转变为 “可根治性治疗领域”，经验丰富的手术团队可显著提高肿瘤全切率并降低并发症风险。

结语

　　松果体区肿瘤的治疗需结合患者个体情况制定精准方案。对于符合手术指征的病例，及时寻求国际顶尖专家的技术支持，可有效突破治疗困境。何女士的康复案例印证了 “精准手术 + 早期干预” 的重要性，也为同类患者提供了可借鉴的治疗路径。