解除脑动脉瘤危机：开颅与介入，到底该选哪条路？

　　当面临“脑动脉瘤破裂出血，必须立即手术”的诊断时，患者及家属常因恐惧和困惑陷入选择困境：开颅手术还是介入治疗？

　　2024版中国破裂颅内动脉瘤临床诊疗指南明确指出，无论动脉瘤是否破裂，及时选择适当手术方式直接关系到预后效果。本文解析这两种“拆弹”技术的核心差异。

开颅与介入：两种不同的治疗路径

　　开颅手术和血管内介入治疗的共同目标均为将动脉瘤从正常脑循环中隔绝，类似于切断“定时炸弹”的引信。但两种技术的操作路径存在根本差异。

​​血管内介入：微创精准治疗​​

　　血管内介入技术更接近“内科手术”，无需打开颅骨即可完成治疗。1990年代电解可脱性弹簧圈的引入标志着介入治疗进入临床实用阶段。

　　核心操作：医生在患者大腿根部穿刺约2毫米切口，将微导管经血管输送至脑内动脉瘤部位，填入弹簧圈等栓塞材料。该过程类似向膨胀气球内填充物质，使其无法继续充盈血液，从而避免破裂。

　　随着技术进步，支架辅助栓塞、球囊辅助栓塞、血流导向装置等新技术不断涌现。血管内介入治疗方法特别适合身体虚弱的老年患者和位置深在的动脉瘤。

​​开颅手术：显微镜下直接夹闭​​

　　作为拥有60余年历史的经典技术，开颅手术在显微外科发展后日益成熟。该手术难度较高，需由经验丰富的神经外科医生操作。

　　核心操作：医生在颅骨开设小骨窗，沿脑组织自然间隙轻柔分离，在血管外精确暴露动脉瘤，用特制夹子夹闭动脉瘤与脑血管连接的“瘤颈”。该过程类似牢固扎紧气球口部，彻底阻断血流供应。

　　目前临床常用技术包括瘤颈夹闭术、动脉瘤孤立术、血管搭桥术等。在夹闭动脉瘤的同时，还能直接清除颅内血肿，这对合并出血患者尤为重要。

治疗方式选择：时机与研究数据提供依据

　　脑动脉瘤破裂导致的蛛网膜下腔出血（SAH）属于神经科危急重症，死亡率和致残率极高。即使未破裂动脉瘤，也可能因神经压迫或偶然发现，成为“不定时炸弹”。

​​破裂动脉瘤：时间至关重要​​

　　动脉瘤破裂后，首次出血后24小时内（特别是最初6小时）再出血风险极高（8%-23%）。只有彻底处理动脉瘤，才能根本性防止再出血。

　　对于病情较轻患者（Hunt-Hess分级I-III级），早期（出血后24-72小时内）开颅手术是公认标准方案，约70%-90%患者可获得良好神经功能恢复。

　　对于病情危重患者（Hunt-Hess分级IV-V级），治疗决策需高度个体化。此时，创伤较小的血管内介入治疗常成为更优选择。

​​未破裂动脉瘤​​

　　对于需要处理的未破裂动脉瘤，手术仍是常用方法。但大量临床研究表明，血管内介入技术的并发症发生率和死亡率可能更低，其在未破裂动脉瘤治疗中的地位日益提升。

　　颅内动脉瘤预后与患者年龄、术前合并疾病、动脉瘤大小、部位、性质、术前临床分级、手术时机选择、血管痉挛存在与否及其严重程度等因素相关。特别是动脉瘤患者蛛网膜下腔出血后伴有血管痉挛和颅内血肿，均为影响预后的重要因素。因此，脑动脉瘤一旦发现需积极干预，术后保持密切随访观察，以防突发破裂造成不可逆后果。
 

参考资料：

[1] uptodate：脑动脉瘤的治疗

[2] Molyneux A, et al. International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) Collaborative Group. International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised trial. Lancet. 2002;360:1267-1274.

[3] Golnari P, et al. Volumes, outcomes, and complications after surgical versus endovascular treatment of aneurysms in the United States (1993-2015): continued evolution versus steady-state after more than 2 decades of practice. J Neurosurg. 2020 Feb 7:1-14.

[4] Chai, C.L., et al. (2020). Endovascular Intervention Versus Surgery in Ruptured Intracranial Aneurysms in Equipoise: A Systematic Review. Stroke.

INC国际神经外科专家团 川岛明次教授

　　川岛明次教授作为INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科专家团（WNEG）成员、世界脑血管搭桥手术专家、日本东京女子医科大学神经外科主任，擅长脑卒中、烟雾病、颅底肿瘤、面肌痉挛/三叉神经痛、颅内血肿、巨大脑动脉瘤、脑动静脉畸形等疾病的治疗，尤其在脑血管搭桥术和颈内动脉内膜切除术方面具有丰富经验。

神经外科手术经验：

烟雾病脑血管搭桥手术：1300例

脑动脉瘤夹闭手术：1000例

脑血管畸形切除术：500例

颈内动脉内膜切除术：450例

开颅脑瘤切除术：280例

颅后窝搭桥术、High-flow Bypass技术等