髓母细胞瘤能治吗？较佳初始治疗方案有哪些？

　　髓母细胞瘤患者的较佳初始治疗包括：缓解颅内压增高的一般措施，以及针对肿瘤的特异性疗法。根据多项协作组试验的结果，首选包括较大程度安全切除肿瘤、瘤床和全脑全脊髓放疗及全身化疗的综合治疗。

　　颅内压增高

　　髓母细胞瘤增大会压迫第四脑室而导致梗阻性脑积水，因此患者常出现颅内压增高。用于缓解脑积水的脑脊液(cerebrospinal fluid, CSF)分流管安置通常推迟至外科切除术，因为单纯手术通常足以治疗脑积水。

　　肿瘤引起的局部肿胀也可促发颅内压增高症状。皮质类固醇治疗通常可以缓解肿瘤血管源性水肿。颅内压增高的处理详见其他专题。

　　手术

　　较大程度安全切除肿瘤是治疗所有髓母细胞瘤患者的关键。手术切除肿瘤可以确认诊断、缓解颅内压增高并帮助局部控制。手术应在不造成严重神经系统后遗症(如持续性共济失调、颅神经损害)的前提下，尽可能多地切除肿瘤。

　　利用现代外科技术及手术室中影像引导，大多数患者可以达到肿瘤肉眼下全切或近全切。然而，由于可能导致神经系统并发症，不一定能实现全切或根治性切除，应避免过于积极地尝试全切。

　　尚无随机试验分析肉眼下全切后的生存情况是否优于近全切。观察性数据主要来自联合全脑全脊髓放疗和多药化疗之前的年代，这些数据提示切除范围是关键的预后因素。不过，该影响的程度可能低于之前的看法，尤其是考虑了肿瘤的分子分型时。

　　手术切除小脑中线部位的肿瘤可引起颅后窝综合征，也称为小脑缄默症，约1/4切除髓母细胞瘤的患者出现该情况。

　　放疗

　　髓母细胞瘤患者的初始治疗中，放疗必不可少，既可以控制残余的颅后窝病变，也可以治疗沿脑脊髓轴播散的任何病变。然而，对脑和脊髓的毒性限制了放疗剂量，尤其是非常年幼的儿童，因中枢神经系统(central nervous system, CNS)处于快速发育中，更应避免或延缓全脑全脊髓放疗，以避免严重毒性。

　　技术

　　手术切除髓母细胞瘤后，根据患儿的年龄，决定是否需要行全脑全脊髓的外照射，还要对瘤床行加量放疗。当代的放疗剂量因风险分层而异。

　　推荐应用新的放疗技术，如质子放疗和调强放疗(intensity-modulated RT, IMRT)，以限制正常组织受到的辐射。虽然全脑质子放疗并不比光子放疗更安全，但使用质子或IMRT进行颅后窝加量放疗和脊髓放疗优于较旧的技术，不但未减弱疾病控制效果，还能避免或较大程度地减少内侧颞叶、内耳、甲状腺、肺、心脏和腹部器官受到的辐射。

　　对于≥3岁患儿的标危疾病，总放疗剂量为54Gy，其中全脑及脊髓放疗剂量通常为23.4Gy，原发部位加量放疗30.6Gy。对于晚期疾病，总放疗剂量为54Gy，其中全脑及脊髓放疗剂量为36Gy，原发部位加量18Gy。

　　对瘤床额外加量放疗的依据是，据观察50%-70%的肿瘤复发出现在颅后窝。虽然有些研究者将整个颅后窝都纳入加量放疗靶区，但目前的方案正在研究缩小颅后窝加量放疗的高剂量靶区，以避免正常脑组织的过度辐射暴露。颅后窝肿瘤复发主要发生在瘤床，常伴有柔脑膜肿瘤复发，颅后窝内瘤床外的孤立性局部复发极少见。

　　传统的放疗技术对脑和脊髓分开放疗，但放射野邻接。这两个放射野间的衔接必须定位得非常精确。在全脑全脊髓放疗过程中，这两个放射野邻接的部位需常规调整2-3次，以使脊髓受到重叠放射剂量的可能性降到较低。然而，使脊髓免于重叠放射，就使甲状腺、下颌骨、咽及喉的放射剂量增加。对于发育中的儿童，这可能会增加后期甲状腺功能减退症或下颌骨发育不全的风险。

　　并发症

　　虽然高剂量放疗能更好地控制肿瘤，但对儿童进行全脑全脊髓照射，会显著增高神经系统并发症(包括神经认知障碍)的发生率。尽可能延迟3岁以下儿童的放疗，以保证CNS的进一步发育。

　　除了对神经认知发育的影响外，全脑全脊髓放疗还会导致骨骼生长延缓、甲状腺功能减退、肾上腺功能减退及性腺功能减退，降低放疗剂量和/或采用新技术可将这些并发症的发生降到较低。

　　由于放疗有导致严重并发症的风险，标危髓母细胞瘤患儿的初始治疗采用辅助化疗+降低剂量的放疗，婴幼儿的初始治疗以化疗代替放疗。

　　化疗 — 以下几种情况中，化疗在髓母细胞瘤患儿的多学科综合治疗中起到重要作用：

　　●对于标危患儿，在手术和放疗后使用辅助化疗，以降低复发率并使全脑全脊髓的放射暴露减到较少。

　　●对于幼儿，术后使用化疗以延迟或避免对发育中的脑和脊髓进行照射。

　　●对无法手术切除的高危肿瘤采用化疗+放疗。

　　INC世界神经外科顾问团成员、世界神经外科权威杂志《Journal of Neurosurgery》主编、加拿大多伦多大学儿童医院Sickkids大外科主任及脑瘤研究中心主席James T.Rutka教授对此指出，儿童髓母细胞瘤是一种恶性肿瘤，普遍预后不佳，但近年多伦多大学儿童医院SickKids一项关于髓母细胞瘤患儿的调查研究结果表明：髓母细胞瘤5年生存率一般组为80%，高危组为60%（高危组：小于三岁，肿瘤有残留，扩散）。这在世界范围内都属先进的治疗水平。

　　髓母细胞瘤存活率高不高？临床治疗及预后前沿进展

　　Rutka教授在其《Initial Management of Childhood Brain Tumors:Neurosurgical Considerations》论文中，综述了目前针对儿童髓母细胞瘤的症状、诊断、治疗及预后因素的分析。

　　1、手术的重要性：手术可提高生存率，尤其是对于局部性病变的儿童。使用显微手术技术、术中成像和神经电生理监测以及超声抽吸器为全切肿瘤提供了保障，同时将神经功能缺损降至较低。当肿瘤浸润到脑干中，神经外科医生注意保护周边正常的功能组织。

　　2、放疗是不可或缺的一部分：与单纯手术相比，放疗可提高生存率。放射区域包括后颅窝和整个神经轴突，在那里可能扩散肿瘤细胞，到达主要部位的标准剂量为5400 rad。但是，人们正在尝试确定更合适的剂量。3岁以下儿童被推迟或不进行放射治疗。质子治疗已被建议用于年轻患者的治疗，因为它的并发症发生率较低。

　　3、一系列化学治疗药物已用于治疗髓母细胞瘤：化疗的一个目标是增加生存期，延缓进展（特别是在年幼的儿童中），甚至避免放疗辐射并发症。但是，对于总转移后的非转移性髓母细胞瘤患者，仅采用化学疗法是可以治愈的，但对于转移的情况则不能。

　　目前，小于3岁的儿童，术后大于1.5 cm的残留肿瘤或任何弥散性证据均与预后不良相关。预计未来的治疗方案将利用不断增长的分子生物药理学、神经遗传学、细胞生物学和发育生物学方面的信息，以治愈更多的髓母细胞瘤患儿。