弥漫性低级别胶质瘤的较新治疗方法

胶质瘤是颅内中较常见的原发肿瘤，成人弥漫性低级别胶质瘤在WHO分级中被划分为Ⅱ级肿瘤，包括星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤及混合性少突星形细胞瘤，约占胶质瘤总数的15%～25%。成人弥漫性胶质瘤不包括Ⅰ级胶质瘤和脑干胶质瘤。但由于胶质瘤易复发、血脑屏障的存在以及药物敏感性等问题，很多成人弥漫性低级别胶质瘤患者对化疗存在程度的恐惧和排斥，因此很多成人弥漫性低级别胶质瘤患者行手术和接受放疗后没有及时采取化疗。成人弥漫性低级别胶质瘤患者多为年龄在20～40岁的青年人群，常因癫痫发作入院检查。

 
对于成人弥漫性低级别胶质瘤治疗的认识目前仍有较大差异。部分观点认为成人弥漫性低级别胶质瘤无需加行化疗，因为该病对于化疗并不敏感，且增加患者的不良反应，如患者加行化疗后会出现骨髓控制现象，肝肾功能异常，假性进展的几率也有明显增加，这些都有可能会影响到患者的生存质量。另外，化疗还会加重患者的经济负担，因此对于成人弥漫性低级别脑胶质瘤在放疗后是否应该进行化疗一直存在争议。
 
由于成人弥漫性低级别胶质瘤出现试验终点需要的时间较长，因此化疗对成人弥漫性低级别胶质瘤治疗效果的评价也需较长的时间。在2000年以前，欧美采用PCV方案（甲基苄肼+洛莫司汀+长春新碱）较多，使用该方案治疗成人弥漫性低级别胶质瘤已经20余年，且临床试验也陆续有相应进展。肿瘤放射治疗协作组RTOG9802临床试验的结果证实高危的成人弥漫性低级别胶质瘤患者（此研究中的低级别胶质瘤复发的高危因素是指年龄≥40岁，星形细胞瘤，肿瘤较大径≥6cm；肿瘤跨中线；术前存在神经功能缺损），采用手术加54Gy放疗的中位生存时间（mediansurvivaltime，MST）为7.8年，而采用手术+放疗+PCV方案化疗的患者MST提高到13.3年，提高5.5年。PCV方案能够提高低级别胶质瘤的生存时间被当作1级证据写入2015年美国国立综合癌症网络（NCCN）指南。
 
有学者研究证实，手术+放疗+替莫唑胺化疗与手术+放疗相比，MST由40.5个月提高到57.9个月，患者生存期提高43%，3年生存率由54%上升到65%，手术后同步放化疗加替莫唑胺辅助化疗的Stupp方案能够明显提高患者生存期。但由于替莫唑胺使用时间较PCV方案使用时间短，缺乏中心的大组临床试验结果作为支持，目前只作为2B证据写入了2015年NCCN指南。
 
根据2015年NCCN指南，成人弥漫性低级别胶质瘤患者如果年龄≥40岁，手术未能达到全切就认为是属于复发的高危因素，对于成人弥漫性低级别胶质瘤具有复发的高危类型，建议在放疗的基础上加PCV方案或采用替莫唑胺化疗，至少需要采用替莫唑胺同步放化疗。国内由于多种原因，PCV方案并没有在国内推广使用，在替莫唑胺上市以前，主要采用卡莫司汀和尼莫司汀等亚硝基脲类药物治疗胶质瘤。但在2004年后，替莫唑胺治疗逐步成为胶质瘤治疗的优选治疗，目前胶质瘤治疗的优选药物就是替莫唑胺。本研究中采用手术+放疗+化疗（替莫唑胺），与单纯手术加放疗相对照，比较化疗组和对照组患者的PFS。替莫唑胺容易透过血脑屏障，在临床上已证实对于高级别胶质瘤的治疗合适。
 
目前临床已有越来越多的研究证实替莫唑胺治疗低级别胶质瘤可以使患者得到生存受益，且有更小的不良反应。至于替莫唑胺治疗低级别的更高级别的证据尚待进一步临床试验结果验证。因此，对于成人弥漫性低级别胶质瘤患者，如果年龄≥40岁，肿瘤未能达到全切的标准，身体条件允许，为了提高患者生活质量、延长PFS应当建议患者加行化疗。对于替莫唑胺能否提高患者生存期，仍需大组病例的多中心试验结果来加以证实。