儿童高级别胶质瘤预后如何？切除率与其息息相关

　　根据特征性的显微特征，高级别胶质瘤可分为间变性星形细胞瘤(III级)和多形性胶质母细胞瘤(IV级)。儿童期高级别胶质瘤始终表现为染色体畸变和不平衡，多区域异常。有推测认为大量的染色体畸变可能与侵略性的生物表型有关。高级别胶质瘤的症状的出现通常要突然得多，伴有快速进展的症状或颅内压升高或局灶性神经功能缺损的征象。癫痫发作作为高级别胶质瘤的一种表现模式较少见。近5%至10%的高级别胶质瘤患者由于瘤内出血而突然恶化(图1)。

图1：一名14岁男性1型神经纤维瘤病患者的冠状位磁共振成像（MRI）检查，该患者表现为突发性头痛。MRI显示出血和肿瘤，手术证实为多形性胶质母细胞瘤。

　　弥漫性固有桥脑胶质瘤是脑干常见的肿瘤。不幸的是，大多数是高度恶性肿瘤。弥漫性桥脑胶质瘤患儿常表现为多种脑神经征、共济失调、延长线征和小脑征。它们在MRI上表现为低强度，边缘模糊，反映了这些高级别病变的浸润性质，在T2加权成像上表现为不明显的高强度。钆增强可能是可变的，没有预后意义(图2)。

图2：矢状位钆增强磁共振成像显示一个孤独症儿童（同卵双胞胎之一）弥漫性桥脑胶质瘤。肿瘤不仅充满了脑桥，而且包围了基底动脉。这些肿瘤的预后差，在大多数情况下存活12-18个月。

　　儿童高级别胶质瘤预后如何？切除率与其息息相关

　　国际儿童神外专家James T.Rutka教授表示：儿童非脑干高级别胶质瘤的一般治疗方法是神经外科切除，然后辅以放疗和化疗。完全切除肿瘤是前沿的预后因素儿童高级别胶质瘤的预后与肿瘤组织学高度相关。在相关文献中，多形性胶质母细胞瘤患儿5年生存率为5%～15%，间变性星形细胞瘤患儿5年生存率为20%～40%。对儿童高级别胶质瘤患者进行的多机构研究评估了放射治疗和化学治疗的儿童的切除范围和组织学意义。他们显示，在肿瘤切除率大于90%的间变性星形细胞瘤患者中，与切除率小于90%的多形性胶质母细胞瘤儿童相比，5年无进展生存率分别为44%和4%。

　　p53的过度表达与高级别胶质瘤的预后有关系；p53低表达组5年无进展生存率为44+6%，p53过度表达组5年无进展生存率为17+6%。

　　一些研究表明，化疗在接受手术和放疗的高级别胶质瘤患者中具有优越性。其他人已经证明，在涉及大剂量化疗和干细胞拯救的研究中，长期疾病控制率是有希望的。然而，需考虑到干细胞治疗的毒性。

　　多数弥漫性桥脑胶质瘤患儿在确诊后18个月内死亡，这与多形性胶质母细胞瘤的临床过程相似。目前还没有根治性手术或活检的作用，因为立体定向活检不改变管理策略。活组织检查应为MRI上不确定的病灶保留，并伴有不寻常的表现或根据研究方案的要求。然而，对于1型神经纤维瘤病，弥漫性脑干肿瘤有更有利的预后。放射治疗是目前治疗弥漫性桥脑胶质瘤的主要方法。化疗的作用还有待确定。

　　通常，高级别胶质瘤原发部位的复发可接受额外的局部治疗，包括切除或立体定向放射外科治疗。大剂量清髓化疗和自体干细胞移植的4年无事件生存率为22+7%，而在接受常规化疗时为2+1%复发。

　　儿童胶质母细胞瘤治疗：Rutka教授交流分子靶向治疗前沿

　　INC国际神经外科医生集团旗下国际神经外科顾问团(WANG)成员James T.Rutka教授是加拿大神经外科医生，曾荣获2016年“加拿大更佳医生”称号。Rutka教授在儿科外科手术、脑瘤分子生物学、癫痫手术和外科手术教育杂志上发表了逾500篇文章。他还与神经外科专家合著以及修订教材级别书籍，对神经外科领域的发展做出的贡献，且在2013年担任国际神经外科杂志《Journal of Neurosurgery》主编，其对神经外科医生的研究具有指导性作用。Rutka教授在该杂志上公布的胶质瘤前沿疗法靶向治疗引发了各方关注。

　　聚焦超声(FUS)BBB损害是一种通过局部、可逆和顺利的BBB损害增强治疗药物进入大脑的新策略。与其他常规BBB干扰方案相比，FUS干扰BBB的一个独特优点是选择性和区域性的通透性增加，从而增强了脑内的局部传递.这项技术需要经颅传送低频超声波，较终导致血脑屏障(Bbb)破裂。通常情况下，压力幅值小于1 mpa的10 ms的超声波曝光通常在频率为1hz的情况下重复20-30 s。通过使用低频率，长期性组织损伤的机会被较小化。这项技术可与磁共振成像结合使用，既可用于靶向目的，也可用于记录局灶性血脑屏障破裂，其表现为区域对比渗出。静脉注射脂质包封的全氟化碳微气泡(直径~1-5μm)的加入进一步降低了BBB中断的频率阈值，从而使用的频率更低、更顺利。十年前一次成功地证明了微泡辅助FUS损害Bbb的可行性。在没有微气泡的情况下，FUS Bbb损害效应并不明显，因为声功率要低两个数量级。当微气泡穿过毛细血管时，根据超声输入，它们会膨胀和崩塌。假设FUS会引起毛细壁的振荡和微气泡的浓缩，这反过来又会产生机械力，从而导致Bbb的开孔。此外，在没有血管损伤的情况下，微泡会发出与Bbb破裂高度相关的声音信号，这表明声学信号可以作为顺利的替代物。对Bbb的FUS损害的顺利性有很好的记录，其整体影响是短暂的和可逆的，没有明显的神经元损伤。

图：BBB破裂后增强血脑屏障传递的原理图。FUS提供低频超声波，引起微泡的机械振荡，导致内皮细胞(EC)紧密连接中断，导致血脑屏障(BBB)对药物的通透性增强。

　　然而，基因治疗在其他类型的癌症，包括黑色素瘤、肝细胞癌和头颈部鳞状细胞癌中显示出的抗癌作用，这表明基因治疗在GBM治疗方案中仍有很大的潜力。此外，现在有多种选择，包括更复杂的系统涉及结合自杀基因或溶瘤病毒疗法与免疫或肿瘤控制基因，选择性复制病毒，和非病毒载体。当病毒基因治疗与其他治疗方式，如前沿的放射治疗和分子靶向治疗一起使用时，可能会比单独使用病毒制剂更合适。例如，脑放疗可以损害血脑屏障，促进病毒的传播。在GBM患者的临床基因治疗研究中，患者顺利似乎不是一个重要的问题。虽然还没有开发出理想的载体，但未来的GBM治疗很可能包括多模式治疗，以研究改进的基因治疗与当前放疗和化疗方案之间的协同关系。随着基因治疗领域的发展，基因治疗在GBM治疗中的应用将成为支持手术、放疗、化疗治疗方案的一个越来越有前景的研究领域。

　　James T.Rutka教授均为INC国际神经外科医生集团旗下组织国际神经外科顾问团(WANG)成员。作为一个由多位国际闻名的神经外科教授自发组织成立的国际神经外科顾问团(WANG)，其旗下成员均由国际神经外科联合会(WFNS)及各国神经外科协会的教授组成。他们分别代表美国、欧洲、日本乃至全国际高的神经外科水平，分别任职各自领域的国际相关协会主席。INC一直致力于中外神经外科技术的交流、合作、促进和提高，同时针对中国有需要的脑胶质瘤、脊髓肿瘤、脑血管畸形病变、动脉瘤等神经外科特别疑难手术病例，提供国际治疗咨询与协调服务。