脑胶质瘤发展快吗？

　　弥漫性低级别胶质瘤(DLGG)是一种进展性原发性脑瘤，可以区分其几个阶段(见图1)。首先，胶质瘤起始细胞发生肿瘤化转化，我们将其定义为生物发生。这个新生的胶质瘤没有任何症状，甚至低于常规磁共振成像(MRI)的检测较限，我们称之为“神秘期”。二，在某种程度上，神经胶质瘤在MRI上可见，但患者仍无症状;我们称之为临床静默期。在这一阶段，神经胶质瘤可以在脑部核磁共振中偶然发现，例如，在研究中的健康志愿者中，在需要脑部成像的创伤患者中，或在商业筛查项目的客户中。三，神经胶质瘤引发临床症状，通常是癫痫发作，进入我们定义的症状阶段。四，在某个时间点，神经胶质瘤会随着新血管生成和恶性肿瘤的发生而转变为侵袭性行为，直到病人死于肿瘤的扩散和生长。到目前为止，肿瘤治疗未能治愈DLGG患者，但通过适当和及时的治疗，可以延迟疾病的恶性转化和死亡。治疗方式包括手术切除、化疗和放疗。相当多的争论集中在每种治疗方式的较佳时机上。尽管缺乏随机手术试验的证据，但基于观察性研究积累的证据，专家意见支持对有症状性DLGG进行早期切除手术，因为这对生存率有实质性好处，且发病率低。

　　图1：图示为弥漫性低级别胶质瘤的自然病史。在生物出生后，DLGG在磁共振成像上保持隐匿状态，直到它的放射学出生；然后，它进入(临床)静默阶段。一个患有无症状DLGG的患者可能死于另一种原因(年发病率i1 )或可表现为二级、三级或四级症状(分别为i2 ,i3 ，和i4 )并较终死于神经胶质瘤。假设流行率稳定p对于无症状的DLGG，其发生率计算如下i=i1 +i2 +i3 +i4 。提前期是静默阶段的平均持续时间。它可以估计为p/i。

　　目前，DLGG患者几乎总是在症状期被诊断出来。然而，由于MRI的日益普及和脑成像的适应证越来越开放，意外发现的无症状DLGG越来越频繁。早期手术被提倡，认为手术越早，在术中脑刺激图的指导下进行(超)完整、功能顺利切除的机会就越高。患者比较关心的是：首先，DLGG的死亡风险有多大？二，DLGG的静默阶段有多长？

　　静默的DLGG的自然史鲜为人知。毫不奇怪，有报道称，在某种程度上，患有静默性DLGG的患者可以成为典型的II级癫痫患者。因此，当DLGG仍然是II级肿瘤时，它可能会出现症状。或多或少地，DLGG可能会在临床上保持静默直至恶性转化，从而直接进入症状期，为III级或IV级胶质瘤。因此，一个静默的DLGG患者的可能会出现下列事件之一(见图1)：1)死于另一种原因，2)肿瘤成为症状性DLGG(二级)，3)肿瘤成为症状性“继发性”间变性胶质瘤(三级)，以及4)肿瘤成为症状性“继发性”胶质母细胞瘤(四级)。

　　预防胶质瘤发展的一线方案：顺利的全切手术

　　多个研究表明手术切除的范围有助于好转DLGG的预后，手术目前是一线治疗的标准。同时，广泛切除对患者生活质量的影响现在得到了更好的控制，多亏了术前和术中的脑功能定位技术。扩大切除(即切除一圈放射学上正常但显微镜下浸润的组织)后，手术的肿瘤学益处预计会更大，同时仍能保留功能网络以及患者的认知能力和生活质量。

　　将这些关于超全切除术疗效的临床数据与上述结果相结合，得出以下结论:

　　· 对在静默期偶然发现的DLGGs进行预防性治疗是必要的，因为静默的胶质瘤转化为有症状的胶质瘤死亡的几率比其他原因导致的静默胶质瘤死亡的几率更高;

　　· 通过系统的MRI筛查是可行的，因为在DLGG静默期发现它的机会窗口相当大(大约15年);

　　· 早期的筛查，静默的神经胶质瘤治疗被认为是更合适的:我们越早发现静默的神经胶质瘤，它可见和不可见的范围越小，在较小的功能风险下进行环瘤上切除术的机会就越大。此外，由于基因组异质性较低，与症状性DLGG相比，我们预计会增强化疗敏感性。

　　肿瘤较大或者有广泛的神经系统症状的患者，立即手术切除是普遍被接受的治疗方案。那些症状短暂，体小的且没有占位表现的肿瘤，应密切观察随访。后续的手术治疗可以在病人出现肿瘤加速生长或者肿瘤转变为高级别胶质瘤，有难治性癫痫发作或者进行性出现的神经系统损害症状之后进行。年轻病人(≤45岁)，肿瘤全切之后，并且包含有利的分子学特点的，例如IDH突变和1p19联合缺失者，我们建议手术之后观察随访。此类病人较终会复发，在肿瘤进展之后仍然需要辅助治疗。含有IDH野生型的肿瘤以及含有较差预后因素的，例如肿瘤残留，年龄＞45岁，神经缺损症状，大的有占位效应的肿瘤，建议术后立即给予辅助治疗。对于不属于上述两类情况的病人，则危险因素越多，越倾向于术后立即辅助治疗。对于高危险的LGG，建议放疗联合化疗，而不是单独使用。化疗选用PCV方案，而不是替莫唑胺。

　　其实，脑胶质瘤手术的风险问题涉及到很多综合因素，包括肿瘤生长部位、患者整体状况、医疗技术及专家水平等等。那些陷入困境的患者，其实往往是找过国内比较好的医院和专家了。这个时候，患者和家属不妨打开思路，中国的好专家找过了，说不适合手术；那国际上的脑肿瘤手术教授，是不是也要问一问：真的不能手术吗？

　　以INC国际神经外科医生集团旗下组织国际神经外科顾问团（WANG）成员、德国汉诺威神经研究所（INI）神经外科巴特朗菲教授为代表的国际神经外科专家，就敢向这些被称为“手术禁区”的复杂位置肿瘤开刀。被誉为国际颅底肿瘤手术教授的巴特朗菲教授较为擅长复杂部位的高切除率手术，能在不损伤肿瘤周围正常脑组织和神经血管的前提下，以高超技术手法进行较大水平的肿瘤切除，平均切除率在90%以上。巴特朗菲教授每年的手术量都在400 台以上，而且都是高难度的手术。很多患者都是从各个国家慕名而来，经他手术得以获得较大水平功能恢复和较好预后的国际各地患者数不胜数。

　　近年来，巴特朗菲教授也会来中国为脑肿瘤患者手术，凭着其出神入化、高切除率的手术技术和丰富的临床经验，巴特朗菲教授深受国内患者信赖和欢迎，并被他们亲切地称为“巴教授”。

　　综上可知，对于胶质瘤患者，治疗和延长生存期的关键首先是寻求适合的外科医生，该医生能在尽可能顺利的前提下，对肿瘤进行高切除；术后选择放疗或放化疗时，选择对脑组织伤害小的质子治疗将很大水平降低瘫痪的风险。而脑胶质瘤情况越是复杂的患者，越应该关注这一领域的医疗进展，方能利用国际上前沿的医疗技术，帮助自己获得更好的疗效。