肿瘤长在“大脑禁区”，切多了怕失语，切少了怕复发：岛叶胶质瘤手术如何破局？

　　岛叶属于人脑五个脑叶中的一个，承担内脏感觉、辅助运动、躯体感觉以及语言等方面的功能。它也是胶质瘤比较容易发生的位置，颅内大约25%的低级别胶质瘤和10%的高级别胶质瘤，要么原发于岛叶，要么长到了岛叶。由于岛叶紧挨着重要血管和功能性脑区，这个位置的手术难度很高。多年来，怎样在保住功能的前提下把岛叶胶质瘤切得尽可能干净，一直是国内外神经外科反复琢磨的重点和难点。

　　INC国际神经外科医生集团下属的世界神经外科顾问团（WANG）成员Mitchel S. Berger教授，通过评估新发和复发患者的肿瘤特征、手术结果以及术后功能恢复情况，想搞清楚一个问题：用经皮质入路切除岛叶胶质瘤，如今还算不算一条安全又有效的路子。

研究数据及结果

　　这项分析把1997年9月到2022年12月之间，在加州大学旧金山分校（UCSF）做切除手术的502例胶质瘤收了进来，涵盖新发和复发的低级别、高级别病变，背后是394名互不重复的患者。肿瘤按Berger-Sanai分区系统归类，医生在MRI上手动勾画出强化和非强化的肿瘤体积，以此算出切除了多少。从初次看病到至少随访半年的多个时间点，都记录了患者术后的功能状态。至于不同小组之间的无进展生存和总生存，则用了未调整以及按倾向评分调整过的Kaplan-Meier法和Cox回归来比较。

图1 Berger-Sanai象限式分类系统示意。I–IV区沿外侧裂和穿过Monro孔的垂直平面划分；A：I区和IV区头部平行地面；B：Monro孔后方（II、III区）头部上倾15°以最大化功能区皮质下可视性；C：外侧裂上方肿瘤头顶向天花板倾15°；D：外侧裂下方肿瘤头顶向地板倾15°

图2 岛叶胶质瘤切除各阶段示意。A–C：开颅后做皮质映射确认安全进入点，建立通向岛叶表面的经皮质窗口；D：在M2、M3分支间操作建立岛叶窗口后，于岛叶下白质做皮质下运动映射定位皮质脊髓束；E：切除内侧深度以豆纹动脉为界，肿瘤将其推向内上方，外裹含蛛网膜的脑脊液间隙

　　全部病例里，新发的有316例（低级别165例、高级别151例），复发的186例（低级别69例、高级别117例）。2级胶质瘤的体积普遍比4级IDH野生型的大，分别是43立方厘米对17.5立方厘米，差异极显著（p<0.001）。在新发的2级肿瘤中，术后留下长期运动和语言障碍的比例不到4%，不过短暂性的缺损更常见——9.5%的人出现过一过性运动缺损，20%的人出现一过性语言缺损。对新发的2级岛叶胶质瘤来说，残余肿瘤体积只要小于2.7立方厘米，总生存就会变好；把残余压到最小，也和复发2级患者的无进展生存、总生存延长绑在一起。同样地，强化肿瘤的切除程度超过88.6%，能改善新发IDH野生型胶质母细胞瘤的无进展和总生存。整体看，手术和内科并发症的发生率都低于3%。最后还有一点：多变量分析里，新出现的永久性手臂或腿部无力，和更差的总生存明显挂钩。

　　除此之外，这项研究又往"切得越干净预后越好"的证据堆里添了一笔，而且观察到最大范围切除并不以抬高发病风险为代价，反而伴着更好的生存数据。尽管在岛叶胶质瘤身上做不到超全切除，但结论还是认可了"最大安全切除"作为手术目标的价值。

图5 生存曲线。A、B：新诊断IDH突变型2级岛叶胶质瘤残余非强化肿瘤体积（cm³）的未调整（A）与调整后（B）总生存曲线；C、D：新诊断IDH野生型胶质母细胞瘤对比增强肿瘤切除程度（%）的未调整（C）与调整后（D）总生存曲线。调整曲线用最优超参数的广义提升模型生成，控制年龄、术前Karnofsky评分、辅助替莫唑胺与放疗；各亚组中位生存及95%置信区间已标出，NA=不可估计

手术入路的技术要点

　　岛叶胶质瘤之所以难切，是因为它贴着关键的血管结构——脑岛段的M2、岛盖段的M3分出来的短穿支，以及外侧豆纹动脉。不管是开经皮质窗口、岛叶下窗口来掏肿瘤，还是切到深部边缘，这些动脉都得小心护住。过去经外侧裂入路是这类手术的标准做法，但后来皮质和皮质下映射技术成熟了，医生用经皮质入路也能更安全、更彻底地切。我们这项研究里，经皮质入路经受住了时间检验：跨度几十年，切除程度始终维持在高水平，手术并发症又低，和文献里经外侧裂入路报出来的结果差不多。要避免伤到下行运动通路，皮质和皮质下映射是关键，尤其在II区、III区的后份操作时。要是优势半球的病变，在侧裂上下切除的过程里都得做皮质和皮质下语言映射，才能把术后并发症压到最低。

切除程度与预后的关系

　　和早前的研究一致，我们发现切多切少、或者残余肿瘤体积大小，和总生存、无进展生存之间有明确的关联。这一点对新发的各级别肿瘤、以及复发的IDH突变型2级胶质瘤都成立。新发的IDH突变型2级肿瘤，残余非强化体积要分别压到2.7立方厘米和4.3立方厘米以下，才能把总生存和无进展生存拉长，这点非常关键。新发的IDH野生型胶质母细胞瘤里，强化肿瘤切到88.6%和87.08%这两个程度，分别对应更长的总生存和无进展生存。到了复发阶段，残余非强化体积小于0.8和1.8立方厘米，仍和更好的生存挂钩。值得强调的是，把年龄、性别、辅助治疗都调整一遍之后，这些关联依旧显著。只是复发性IDH野生型胶质母细胞瘤长到岛叶的情况比较少见，我们用来找出有意义关系的样本量不算大。

复发性岛叶胶质瘤的治疗

　　之前的研究已经说明，复发性岛叶胶质瘤也能做到最大范围切除。有报告里再手术队列的平均切除程度是83.7%，明显低于初次手术时的水平。他们还发现，再手术队列初次切除时的程度比非再手术队列高，这说明初次切得多不多，可能影响后续的进展方式和适不适合再开刀。我们的研究虽然没设"对照"队列去比，但没看出新发和复发2级胶质瘤之间有什么明显差别。在我们这186例复发组里，19.8%的人术后马上出现新的语言缺损，到3个月时降到14.1%。这些缺损大多很轻，只是日常交流和相应的理解上有点小麻烦。16.6%的复发肿瘤术后即刻出现新的运动缺损，3个月时降到4.8%，而真正严重的（也就是抬不起来的）偏瘫只有0.53%。

结论

　　在这项超过500例岛叶胶质瘤的研究里，我们证明了：用经皮质入路配上皮质和皮质下映射，可以在所有Berger-Sanai分区都做到最大安全切除。无论新发还是复发的低级别、高级别肿瘤，切得更多、残余更小，都和更好的生存结果连在一起，而且没有拉高神经功能缺损的发生率。所以，最大安全切除依旧是岛叶胶质瘤手术的金标准。

　　如果您也有想分享的经历，或者解不开的疑问，欢迎在留言区告诉我们，也可以在公众号主页发消息给我们……

常见问题

问：岛叶胶质瘤手术为什么又怕切多又怕切少？

答：岛叶贴着M2、M3的穿支和外侧豆纹动脉，还管语言和运动。切多了怕失语、偏瘫，切少了容易复发。Berger这项研究用经皮质入路加皮质下mapping，在保功能和切干净之间找平衡。

问：切到什么程度对生存最有利？

答：新发2级IDH突变型，残余非强化体积小于2.7立方厘米时总生存改善；IDH野生型胶质母细胞瘤强化肿瘤切超过88.6%也更受益。复发者残余压到0.8至1.8立方厘米同样更好。

问：经皮质入路和经外侧裂入路哪个更好？

答：本研究跨度几十年，经皮质入路切除程度高、并发症低，和经外侧裂入路报道的结果相当。关键靠皮质和皮质下mapping保住运动、语言通路。

问：复发了还能不能再手术，风险大吗？

答：能。再手术平均切除83.7%。术后即刻新发语言缺损19.8%、3个月降到14.1%；严重偏瘫仅0.53%。多数缺损轻微，对日常交流影响不大。