生殖细胞肿瘤 - 病因与诊疗

　　她是一位25岁的年轻教师，最近却因持续头痛、多饮多尿就诊，最终在脑部松果体区发现了一个生殖细胞肿瘤。这听起来或许有些意外，但生殖细胞肿瘤确实并不总是发生在生殖系统。

　　生殖细胞肿瘤是起源于原始生殖细胞的肿瘤，不仅可能出现在卵巢或睾丸，还可以发生在骶尾部、腹膜后、纵膈，甚至颅内等部位。

　　在儿童中，这类肿瘤约占儿童恶性肿瘤的1%，其中58-70%来源于性腺外，常见部位按发生率依次为骶骨、腹膜后、纵膈和松果体区。

01 生殖细胞与肿瘤形成

　　生殖细胞肿瘤的起源可追溯到胚胎发育第4周。当时，原始生殖腺从卵黄囊移行至生殖脊，受性染色体调控发育为卵巢或睾丸。

　　在这个移行过程中，原始生殖腺可能发生“异位移行”，散落至松果体、纵隔、骶尾部等中线部位，为日后发生肿瘤埋下“种子”。

　　这些异位的原始生殖细胞，在某些因素作用下发生异常增殖，最终形成生殖细胞肿瘤。值得注意的是，​男性发病率是女性的2-3倍，而松果体区发病的男性优势更为显著。

02 生殖细胞肿瘤疾病分类

　　生殖细胞肿瘤组织类型复杂，可分为良性和恶性两大类。成熟畸胎瘤属于良性肿瘤，由已分化的组织构成；而未成熟畸胎瘤则含有分化不成熟的胚胎组织。

　　恶性生殖细胞肿瘤包括精原细胞瘤（无性细胞瘤）、卵黄囊瘤、胚胎性癌和绒毛膜癌等。其中，​卵黄囊瘤是儿童恶性生殖细胞瘤中最常见者，最常发生的部位是骶尾椎，其次是睾丸及卵巢。

　　混合型生殖细胞瘤也较为常见，其中最多见的是畸胎瘤伴发内胚窦瘤。畸形恶瘤则通常指畸胎瘤伴有胚胎癌或绒毛膜癌，或三者同时存在。

03 生殖细胞肿瘤发病部位

　　生殖细胞肿瘤最常见的发生部位确实是生殖腺——卵巢和睾丸。睾丸生殖细胞肿瘤以卵黄囊瘤最为多见，初期可于阴囊摸到无痛的肿块。

　　卵巢生殖细胞肿瘤则以畸胎瘤最多，常出现疼痛、恶心、呕吐现象，有时因肿瘤发生扭转、破裂，引起急性腹痛。

　　但值得注意的是，​相当比例的生殖细胞肿瘤发生在性腺外。骶尾部生殖细胞肿瘤常见于婴幼儿，出生就可见肿瘤长于后臀区，女生多于男生，多属良性畸胎瘤。

　　颅内生殖细胞肿瘤大部分位于脑部之松果体，有时也会长于脊柱，可能会引起神经相关症状，如尿崩症、恶心、呕吐、嗜睡、头痛等。

　　纵隔生殖细胞肿瘤约占所有前纵隔肿瘤患者的15%-20%，其中大约50%是良性畸胎瘤。

04 生殖细胞肿瘤临床表现症状

　　生殖细胞肿瘤的临床表现千变万化，主要取决于肿瘤发生的部位。松果体区或第三脑室后部肿瘤，男性占90%，典型症状为Parinaud综合征（两眼同向上视不能）和性早熟。

　　鞍区肿瘤则常先出现视力障碍，继而出现头痛、呕吐、多饮、多尿和垂体功能低下症状（生长发育迟缓、身材矮小）。

　　位于基底核的肿瘤可出现偏瘫、偏盲和偏身感觉障碍的“三偏”症状​。骶尾部肿瘤则常出现便秘、膀胱功能受影响、下肢轻瘫等症状。

　　纵膈腔肿瘤若压迫到气管或支气管，可能引起咳嗽、喘、胸痛、咳血等症状。而腹膜后肿瘤可能因压迫肠道或泌尿道，造成疼痛、肠阻塞、便秘等。

05 生殖细胞肿瘤诊断方法

　　生殖细胞肿瘤的诊断需要综合运用多种检查方法。​肿瘤标志物检测具有重要意义，某些生殖细胞肿瘤会分泌特殊的胎儿蛋白（AFP）和人类绒毛膜性腺激素（β-HCG）。

　　AFP是胎儿期最早出现的血浆结合蛋白，AFP升高对于多数恶性生殖细胞肿瘤的诊断具有重要指导意义。而β-HCG是一种糖蛋白，生殖细胞肿瘤患者伴有血清β-HCG升高，提示具有合体滋养层细胞克隆。

　　影像学检查中，MRI为首选方法，能够清晰显示肿瘤部位、大小及与周围组织的关系。CT检查则显示类圆形的均匀高密度肿块，边界清楚、呈明显强化。

　　病理活检是诊断的金标准，可通过立体定向穿刺活检或神经内镜手术活检获取组织样本，明确诊断。

06 生殖细胞肿瘤治疗手段

　　生殖细胞肿瘤的治疗需采取个体化的综合治疗方案。​手术治疗是良性肿瘤的首选，任何局限性恶性肿瘤也应尽可能完全切除。

　　对于恶性生殖细胞肿瘤，目前标准的治疗模式是以手术联合化疗为主的多学科综合治疗。许多化疗药物均可用于治疗，如放线菌素D、长春新碱、博来霉素、顺铂和依托泊苷等。

　　目前各种化疗方案均是以顺铂为基础的联合用药，对于儿童生殖细胞肿瘤的化疗方案目前均采用儿童肿瘤协作组和儿童癌症协作组的PEB标准方案。

　　放射治疗则主要用于治疗胚细胞瘤或位于脑部的肿瘤，有较佳之疗效。特别是对于颅内生殖细胞瘤，放疗是重要的治疗手段，需注意保护垂体、下丘脑等关键结构。

07 生殖细胞肿瘤预后与随访

　　经过规范的治疗，颅外恶性生殖细胞肿瘤5年总体生存率可达到90%以上。然而，20-30%的晚期生殖细胞肿瘤患儿仍会复发并死于其疾病。

　　生殖细胞瘤（无性细胞瘤或精原细胞瘤）对放疗较敏感，5年存活率在70%以上。纯生殖细胞肿瘤有70-80%左右的治愈率；而混合性生殖细胞肿瘤，或之前治疗不规范造成疾病复发，5年生存率可能只有20-30%。

　　治疗后的随访非常重要，需定期做血清学、超声和影像学检查等，达到早期发现、早期治疗的目的。长期随访还需关注内分泌功能、神经认知后遗症及继发肿瘤风险，儿童患者应定期评估生长发育和智力发育指标。

​　　颅内生殖细胞瘤的预后与肿瘤成分密切相关。

　　若是纯生殖细胞肿瘤，有70-80%左右的治愈率；若是混合性生殖细胞肿瘤，或之前治疗不规范造成疾病复发，​5年生存率可能只有20-30%​​。

　　对于难治性生殖细胞肿瘤，虽然预后较差，但现在包括酪氨酸激酶抑制剂（TKI）、嵌合抗原受体（CAR）T细胞疗法、双特异性T细胞接合物（BiTE）和抗体-药物偶联物（ADC）等新疗法正在研究中，为患者提供了新的希望。

生殖细胞肿瘤常见问题解答

​❶ 生殖细胞肿瘤有什么危害？​​

　　生殖细胞肿瘤的危害取决于其部位和性质。良性肿瘤可能压迫周围组织引起相应功能障碍；恶性肿瘤则可能侵犯周围组织和转移，危及生命。某些颅内生殖细胞肿瘤可导致视力障碍、尿崩症及下丘脑-垂体功能障碍。此外，治疗可能带来内分泌功能紊乱、神经认知后遗症等长期影响。

​❷ 生殖细胞肿瘤通常长在哪里？​​

　　生殖细胞肿瘤不仅可发生在生殖系统的卵巢、睾丸，也可以发生在性腺外部位，如骶尾部、腹膜后、纵膈和颅内（常见于松果体区和鞍区）。在儿童中，约58-70%的生殖细胞肿瘤来源于性腺外，其发病率按部位依次为：骶骨、腹膜后、纵膈和松果体。