质子治疗如何控制颅底脊索瘤和软骨肉瘤？

　　质子治疗如何控制颅底脊索瘤和软骨肉瘤？脊索瘤是少见的低度恶性肿瘤，通常发生在斜坡区域。由于转移和播散并不常见，因此通过治疗进行局部控制对长期生存很重要。虽然手术切除是优选的治疗选择，但由于难以进入和靠近关键结构，大体完全切除通常很困难。因此，辅助放疗对于肿瘤控制几乎是必不可少的。

　　颅底脊索瘤或软骨肉瘤的控制需要的剂量超过56-70 Gy，其超出临界结构的公差，例如视神经、视交叉和脑干。这使得光子束治疗变得困难，据报道，X 射线治疗的 5 年 PFS 保持在 17-39% 。在这方面，粒子放疗被证明是优于光子用于输送较高剂量的肿瘤，而在20世纪90年代（保持较低的剂量对于正常组织在clival区域。

　　使用质子束治疗（PBT）脊索瘤可以追溯到 1990 年代。在早期的研究中，质子治疗经常与光子放疗联合进行。例如，Munzenrider等人治疗了 519 名颅底肿瘤患者，包括 290 名脊索瘤和 229 名软骨肉瘤，光子和质子放疗总剂量为 66-83 Gy (RBE)，每次分次 1.8-1.92 Gy，10 年局部控制率 (LCR)对于脊索瘤和软骨肉瘤，分别为 54% 和 88%。同样，Hug等人治疗了 58 名患者（33 名脊索瘤和 25 名软骨肉瘤），脊索瘤和软骨肉瘤的中位总剂量分别为 71.9 Gy (RBE) 和 69.3 Gy (RBE)，每部分剂量为 1.8 Gy (RBE)，发现 5 年脊索瘤和软骨肉瘤的 LCR 分别为 59% 和 75%，在58名患者中仅观察到3名有症状的晚期毒性。

　　阿瑞斯等人报道了仅用质子治疗的 42 名颅底脊索瘤患者和 21 名软骨肉瘤患者的结果。脊索瘤和软骨肉瘤的剂量分别为 73.5 Gy (RBE) 和 68.4 Gy (RBE)，每部分剂量为 1.8-2.0 Gy (RBE)。脊索瘤和软骨肉瘤的 5 年 LCR 分别为 81% 和 94%，在 4 名患者中观察到严重毒性，导致 94% 的 5 年无严重毒性 ( 44 )。此外，富士等人在 8 名颅底脊索瘤患者中使用 70 Gy (RBE) 的处方剂量和 1.8 Gy (RBE) 获得了 3 年的 LCR 和 OS 为 全切 ( 51）。Shulz-Ertner等人在 96 名接受碳离子治疗的脊索瘤患者中，中位剂量为 60 Gy (RBE)，在 3 周内分 20 次分次给药，获得 70% 的 5 年 LCR。同时，3 级视神经病变和脂肪球坏死分别发生在 4 例和 1 例。Mizoe等进行了碳离子治疗颅底脊索瘤的 I/II 期研究，剂量从 4.8 Gy 分 4 步递增，从 48 Gy 到 60.8 Gy (RBE)，分 16 个部分，获得 全切 的 5 年 LCR，无严重毒性。

　　光子放射治疗的较新发展使我们能够实现共聚焦和精确的剂量分布。德布斯等人在用1.8戈瑞的中值级分大小的剂量66.6戈瑞进行37例立体定向放射治疗（SRT），而Foweraker等9 名脊索瘤患者接受 65 Gy 剂量的 39 次放射治疗 ( 53 )。在对这些较近研究的荟萃分析中，其中大部分是小规模和回顾性的，Maio等人。发现 5 年 PFS 和 OS 分别为 50.8% 和 78.4%，并且在光子放疗、伽马刀手术、PBT 和碳离子治疗之间没有观察到 5 年 OS 的显着差异，但 5 年 PFS 是在伽马刀手术中较低 ( 54）。尽管传递的光子剂量低于质子和碳离子的剂量，但这些结果表明，无论辐射质量如何，当传递足够的剂量时，脊索瘤可能会得到控制。肯定需要在光子和粒子放射治疗方面取得进一步进展，以克服这种在复杂的位置发展的抗辐射和侵袭性肿瘤。

　　内侧颞叶损伤是在中间和上部clival区域的粒子放疗，另一种风险，其结果在健忘症与特定的记忆障碍轮廓（55 - 57）。据报道，96 名患者中有 10 名 (10.4%) 在接受 63-74 Gy (RBE) 剂量的 PBT 后出现临床症状或颞叶 MRI 改变。尽管已经提出了颞叶毒性的发生与接受高剂量的组织体积之间存在相关性，但迄今为止尚未阐明颞叶毒性的阈值剂量。

　　总的来说，目前，治疗方式的选择不仅是根据肿瘤的位置、大小和形状，还包括各个机构的经验。尽管至少需要 5 年才能在脊索瘤和软骨肉瘤中得出有意义的结果，但需要更高级别的临床证据。