【INC国际福教授多学科MDT研究】手术+质子治疗脊索瘤可生活得更好？生存得更久？

　　一位32岁的中国年轻妈妈，一个百万分之一较低概率的脊索瘤病人，两次手术后不到半年多就复发，心灰意冷之时她选择远赴法国治疗。

　　经过多方咨询考察后，她选择找INC的国际神经外科联合会（WFNS）颅底手术委员会主席法国Sebastien Froelich（福洛里希）教授做手术，患者复杂的病情，在福洛里希教授主刀下，肿瘤基本达到了全切，手术完成的很顺利。

　　颅颈交界区肿瘤手术治疗策略分析，肿瘤的旁正中部分可以通过经鼻内镜手术切除。枢椎齿状突周边肿瘤（A和D处红色圆圈）、侵犯硬膜内部分的肿瘤与后循环接触（B和E处蓝色圆圈）和先前乙状窦后入路手术的粘连（C和F处黄色圆圈），这些部位的肿瘤更适合二期远外侧开颅手术。

　　手术后患者在Froelich教授的建议下，前往法国居里癌症研究所质子中心接受了目前新兴的也是效果较为肯定的质子治疗（总计70.2Gy）。术后3年患者严格定期随访，她的脊索瘤未出现复发进展。一直以来以高复发率让神经外科医生“头疼”的脊索瘤能达到如此的治疗效果，可以说是成功的案例了。

　　为什么脊索瘤治疗要手术联合质子治疗

　　脊索瘤是一种少见的中轴骨肿瘤（rare bone tumors of the axial skeleton），被认为是由原始脊索残余的恶性转变引起的。它们以每年每10万人<0.1，占全部骨性癌的5%。它们位于颅骨、脊柱和骶骨的频率大致相同。脊索瘤较常发生在50岁的成年人身上，这些肿瘤中只有不到5%发生在儿童身上。当这种情况发生时，它们表现出男性的偏好。颅底脊索瘤每年影响1/100万人，占全部颅内肿瘤的0.15%。为局部进袭性浸润性肿瘤，多位于斜坡。颅内脊索瘤表现为视觉障碍、头痛、颅神经麻痹，很少有内分泌疾病。在大多数患者中，较顺利的初始肿瘤切除术后加高剂量辅助电离辐射是一线治疗策略。目前，对于较小体积的残余脊索瘤或复发性脊索瘤，如果无法进行辅助切除，建议采用立体定向放射外科(SRS)治疗。

　　因此，为了成功治疗脊索瘤，脊索瘤患者通常采用多模式治疗，包括化疗、整体手术切除和辅助放疗。

　　1手术：

　　对于任何部位的脊索瘤，手术质量都是影响患者预后的关键因素(IV级证据，C级)。颅底脊索瘤优选手术治疗，手术切除程度与预后高度相关。但因其起病隐匿，患者有症状就诊时肿瘤体积已经很大，又多位于颅底中央，与重要神经、血管关系密切，全切率低、并发症高，是颅底外科较具挑战的疾病之一。如果肿瘤全切除困难，则手术的目的为解除肿瘤对脑干和视路的压迫，缩小肿瘤体积，为提高后续放疗的疗效奠定基础(V级证据，A级)。

　　2放疗：

　　围手术期放疗通常能更好地控制肿瘤，好转患者预后。在脊索瘤的治疗中，文献中提到使用外放疗，包括粒子和光子治疗，以降低局部复发的风险。脊索瘤对高剂量的辐射有反应，因此，质子束治疗对这种类型的肿瘤是适用和合适的。数据库和队列研究显示，剂量>70 Gy时有剂量反应，且与质子束治疗的生存率提高有关。

　　虽然碳离子治疗具有相同的布拉格峰现象，但它具有比质子束治疗更高的电离特性。因此，以更大的相对生物合适性(RBE)提供辐射的能力导致更合适的恶性细胞损害。这类疗法在文献中被描述为放疗抵抗性恶性肿瘤(如脊索瘤)的一种恰到好处的（providential tr）治疗方法，尽管它在实践中仅在国际范围内的少数诊所中应用，需要注意的是，由于脊索瘤通常与敏感的神经血管组织相邻，高LET颗粒的分离对器官保留的好处较少，因此它可能不适用于全部情况。

　　近年来，光子放射治疗是脊索瘤治疗中较常用的放射治疗形式之一，它包括传统的分割放射治疗、大分割放射治疗和其他放射外科技术。该手术也被证明可以好转患者的整体预后，通常用于原发性手术切除失败的患者，作为控制边缘复发的一种方法，而不是进行额外的手术。

　　考虑到放射治疗的疗效，脊索瘤患者术后接受放射治疗后的3年、5年和10年总生存率已有报道。

　　接受常规放疗(CRT)的患者3年总体预期寿命为70%；接受立体定向放疗(SRT)的患者为92%；接受质子束治疗的患者预期寿命为89%，而接受碳离子治疗的患者术后三年总生存率为93%。

　　接受CRT的患者5年生存率为46%;接受SRT的患者5年总生存率为81%；术后接受质子束治疗的患者为78%，接受碳离子治疗的患者为87%。接受CRT的患者10年总体预期寿命为21%；术后接受立体定向放疗的患者10年生存率为40%；

　　术后使用质子束治疗的患者10年后总生存率为60%，而接受碳离子治疗的患者10年后总生存率为45%。

　　关于质子治疗

　　质子治疗，是一种类型的外部照射使用的电离辐射的。在质子治疗，医务人员使用粒子加速器加速质子束击打目标肿瘤。这些带电粒子损害癌细胞的DNA，通过阻止细胞再生来杀死肿瘤。由于高度的分裂和低下的修复受损DNA的能力，癌症细胞在受到DNA攻击下特别脆弱。某些癌细胞在DNA修复方面甚至有特别缺陷，它们对于质子射线会更加敏感（即质子疗法会更加合适）。

　　质子是一种基本粒子，是原子核的一部分。它和传统放疗所使用的X射线较为不同，二者进入物质时表示出的物理行为也大相径庭。X射线是一种电磁波，它在进入人体后立即放射出较高剂量的辐射，然后其辐射剂量以指数方式降低，直到离开人体。

　　福教授：高剂量质子治疗和断层放疗治疗脊索瘤相关研究

　　研究目的：联合手术或单独治疗未切除的肿瘤，评估骶骨脊索瘤质子治疗(PT)和/或调强放射治疗(IMRT)的疗效和毒性，以好转对肿瘤局部控制和总生存期(OS)。

　　研究方法：2005年11月至2018年6月期间，41名患者在居里研究所接受了骶骨脊索瘤放射治疗，其中13例患者接受了单纯放疗，28例患者接受了质子及调强放射联合治疗。11例患者仅局部放疗，30例患者为手术联合放疗。

　　研究结果:中位随访46个月(范围0-125月)，8例局部复发，7例发生远处转移(是骨和肺)。2年和5年局部复发率分别为11.4%C(0.65~22.2%)和29%C(10.5~47.4%)。随访期间死亡10例(24.4%)。估计的2年和5年生存率分别为91.4%CI(82.5-全切)和74.5%(59.4-93.5%)。纤维化、马尾综合征和疼痛是较常见的晚期毒性。单独放疗组与质子联合调强放疗组比较显示，Tomo放疗组中急性和晚期膀胱炎、晚期直肠炎的发生率明显更高SHR=0.12 IC95%(0.01-0.90[p=.04])。比较证实了质子可以保护直肠和膀胱、避免放疗损伤。

　　结论：放疗对于好转骶骨脊索瘤局部肿瘤控制仍然至关重要，质子联合放疗可以实现对危险中的器官的保护，从而降低放疗所致晚期毒性的发生率。

　　RBE:相对生物合适性。

　　V60小于50%:接收60gy的体积不能超过50%。

　　本研究表明质子的结合，治疗和断层治疗是治疗骶脊索瘤的一个很好的选择，因为它允许急性和与单独使用断层扫描治疗相比，晚期毒性降低。这些结果需要在更多患者的前瞻性研究中得到证实。

　　多学科咨询MDT联合治疗脊索瘤的重要性

　　关于如何延长脊索瘤的存活期、降低复发几率？

　　脊索瘤的优选治疗方式是手术切除随着显微外科和神经内镜技术的发展,在较大限度切除肿瘤的同时保护神经功能、好转生命质量成为外科手术切除的基本原则。接受全切除手术的患者在无进展生存期和总体生存期方面明显获益[416]一次手术尤为重要,应尽可能实现受累骨质的充分切除及重要结构的充分减压和妥善保护。应根据颅底脊索瘤的具体部位、侵及范围和生长特点，同时结合术者的专长,选择合理的手术策略和入路,包括单纯经神经内镜、显微镜下、显微镜与神经内镜“双镜联合”以及分期行不同入路手术等。手术操作时应尽量做到4个减少，即减少重复操作、减少视角变化、减少器械进出术野的次数、减少更换器械的次数。由多学科具备丰富经验的医生合作手术有助于复杂病变的处理。神经导航、神经电生理监测术中超声的应用可提高手术的顺利性，减少手术严重并发症的发生。

　　福洛里希教授则认为：对于脊索瘤患者来说，选择一个配合高效的脊索瘤MDT多学科中心是重要的。它可以有专门的有经验的团队来治疗脊索瘤，根据患者的病情制定合理的治疗方案，可以从一开始就对患者进行有规划的系统治疗。此外，合理的MDT多学科治疗对脊索瘤患者预后的影响也很大，术前KPS评分也很重要。

　　面向国内的脑肿瘤疾病患者，INC国际神经外科顾问团专家可以跟神经肿瘤科专家、质子放疗等专家联合多学科咨询(MDT)，提供国际前沿的综合治疗意见。

　　国际脊索瘤手术教授

　　福教授一直被国内外同仁誉为“国际神经内镜及颅底手术的教授”，以神经内镜技术及显微神经外科手术较为见长。他神经内镜‘筷子手法’，为国际神经内镜发展和颅底显微手术技术进步贡献卓著。福教授及其团队拥有着国际上较大的脊索瘤患者群，精钻脊索瘤等颅底复杂肿瘤20多年，至今已经拥有近300例成功脊索瘤案例，80%以上都是高难度颅底和颅颈交界脊索瘤。大部分脊索瘤患者在接受福教授团队治疗前均在其他医院做过手术，这类患者手术治疗更加困难。福教授手术的大多数患者得到顺利全切、无并发症、低复发率。无进展生存期：5年和10年分别达到52.1%、23.6%；总生存期：5年和10年分别达到75.1%、52.9%。

　　参考资料：1.脊索瘤专家共识的解读与探讨（2015）

　　2.doi:10.1016/j.bbcan.2022.188796.