垂体腺瘤需要手术吗？手术入路及技术进展

　　垂体腺瘤是组织学良性肿瘤,起源于垂体前叶,约占所有颅内肿瘤的15%。根据内分泌情况可以分为功能性垂体腺瘤和非功能垂体腺瘤。随着神经影像诊断技术的进步,垂体腺瘤的发病率有逐渐増多的趋势。垂体腺瘤诊断一般来说依赖于鞍区增强MRI,但对于Cushing病病人来说,有时影像学难以确定肿瘤来源部位,此时可以采用岩下窦采血对肿瘤进行精确定位。垂体腺瘤附近有许多重要结构如颈内动脉视神经、下丘脑、正常垂体、海绵窦等。

　　垂体腺瘤需要手术吗？

　　非功能性的垂体微腺瘤可以随访观察。泌乳素垂体腺瘤首选药物治疗，常用药为多巴胺激动剂卡麦角林和溴隐亭治疗，大多效果不错。对其他类型的功能性垂体腺瘤首选手术治疗，如GH腺瘤、TSH腺瘤及ACTH腺瘤，力求手术全切肿瘤，达到激素水平的治愈。如肿瘤有残留，可选择相应的药物辅助治疗，如生长激素垂体腺瘤可选择生长抑素类药物辅助治疗。

　　垂体大腺瘤尤其合并有颅神经压迫、垂体功能低下或脑积水等症状时，需要限期手术，切除肿瘤并解除压迫。手术一般选择内镜经蝶微创手术，全切率高，风险较少，恢复快。对少数巨大侵袭性的垂体瘤可能需要合并开颅手术。对手术后有残留或术后复发的非功能性垂体腺瘤，可行立体定向放射治疗（如伽马刀治疗）。

　　由于位置深在,手术通路通常狭小,手术自由度较小,这使得垂体腺瘤手术特别是复杂的垂体腺瘤手术在技术上具有一定挑战性,需要注意些意外情况或并发症的发生。自从19世纪末开始尝试进行垂体腺瘤手术的切除以来,手术技术和手术技巧不断进步,为更安全和更有效地切除肿瘤铺平了道路。

　　垂体腺瘤手术技术进展

　　1、经颅垂体腺瘤切除术：1889年,Horsley第一次经颅切除垂体腺瘤手术。之后经过不断的改进,发展出多种不同的经颅入路方式,包括额下入路、翼点入路、纵裂入路等。20世纪50年代前,经颅入路作为主要、唯一的垂体腺瘤切除术式,曾被各国广泛采用。随着经蝶入路兴起,越来越多的神经外科医生切除垂体腺瘤转向了经蝶入路,但对于复杂垂体腺瘤手术,经颅入路仍发挥着非常重要的作用。

　　2、经蝶入路垂体腺瘤手术技术：世界上第一例成功的经蝶垂体腺瘤手术报道于1907年,同经颅垂体腺瘤手术一样,经蝶入路也发展出许多变种,如经鼻经蝶、经唇下经蝶、经筛经蝶等。20世纪50年代末,随着鼻腔牵开器、手术器械以及手术照明等的进步,经蝶入路垂体腺瘤手术逐渐被神经外科医生所接受由于其相对微创,对病变的良好显露,经蝶垂体腺瘤手术逐渐取代经颅入路而成为垂体腺瘤手术的主流。据统计,目前在世界范围内显微镜或内镜经蝶手术已经应用于超过95%的垂体腺瘤病例。目前垂体腺瘤手术在技术上主要有两种,种是显微镜经蝶技术,一种是内镜经蝶技术,两种技术都成功地用于垂体腺瘤的切除,一般认为在肿瘤切除程度方面两者没有显著区别。

　　作者从2009年开始从显微镜垂体腺瘤手术逐渐过渡到神经内镜垂体腺瘤手术,根据我们以及其他具有相似经历的神经外科医生的经验,与显微镜垂体腺瘤手术相比较,神经内镜垂体腺瘤手术在某些情况下具有明显的优势。较主要的优势是神经内镜能够提供更宽阔的视野,可以观察到显微镜下难以观察到的一些重要解剖标志如颈内动脉突起和颈内动脉视神经隐窝等,而这些解剖标志对于减少手术并发症至关重要。应用带角度的内镜则可以观察到术野的每一个角落(近处观察),这对于处理超过鞍区向外扩展的肿瘤非常关键,如扩展到鞍上、颅前窝、海绵窦的垂体腺瘤神经内镜手术的缺点是较长的学习曲线,内镜初学者除了需要适应内镜的二维影像之外,还需要适应手术器械与内镜的操作,需要尽可能减少内镜与手术器械间的碰撞或阻碍,增加手术自由度根据我们的经验,对于规整的垂体腺瘤,可以采用单鼻孔神经内镜技术。对于复杂的垂体腺瘤或预计较硬韧的垂体腺瘤,则需要采用双鼻孔神经内镜技术。对于突破鞍隔向鞍上、鞍旁、颅前窝、颅后窝扩展的垂体腺瘤,或包绕鞍上动脉的垂体腺瘤,则可以采用above and below技术,即联合应用眶上锁孔技术和内镜经蝶技术。

　　3、眶上微骨窗入路垂体腺瘤手术技术：眶上微骨窗入路(keyhole approach)手术对于向鞍上生长,或向颅前窝、侧颅窝扩展的垂体腺瘤,尤其是包绕鞍上动脉的垂体腺瘤具有重要的意义,主要在above and below技术时与经鼻内镜技术联合应用。与常规开颅的大切口不同,它创伤小,时间短,对容貌影响小。与经鼻内镜相比较,眶上锁孔技术较大的优点是关颅简单,不需要制备鼻黏膜瓣,缺点是视角狭小,这可以通过辅助内镜加以解决,内镜辅助可以增加照明,局部就近观察。应用带角度内镜,可以观察显微镜死角,无需进行额外的开颅。

　　手术并发症与垂体腺瘤入路发展

　　手术并发症或手术中的意外情况一直是制约垂体腺瘤入路发展的主要因素,早在1914年Cushing就成功地进行了经蝶垂体腺瘤切除,并在1910-1925年间进行了231例垂体腺瘤手术。然而从1929年开始,Cushing却放弃了经蝶垂体腺瘤手术人路,主要的原因是他认为经颅入路可以更好地评估和控制术中切除程度以及术中并发症。从20世纪50年代末开始,科技的进步大大降低了垂体腺瘤手术的并发症,也铺平了经蝶垂体腺瘤手术发展的道路。这些技术包括:术中X线照相、术中显微镜、神经内镜、神经导航、多普勒探针、电生理监测等。技术的进步以及对于解剖学的精确了解使垂体腺瘤手术并发症减少的同时,也使垂体腺瘤手术入路向更加微创的方向发展,从显微镜唇下经蝶到显微镜经鼻经蝶,逐渐发展到内镜下经鼻经蝶。尽管技术不断进步，但垂体腺瘤是一个复杂的疾病，涉及多个学科，周围解剖结构复杂，临床工作中难免会遇到意外情况，如何预测可能出现的意外情况，当意外情况出现时如何处理，如何将意外情况造成的影响降到较低是值得探讨的问题。