时间就是生命，开颅术后脑梗死怎么办？

　　开颅术后脑梗死并不少见,可分为全脑梗死和局灶性脑梗死。

　　一、易患因素

　　1.高龄、老年人脑动脉硬化、脑侧支循环功能较差,动脉硬化血管内栓子脱落,引发术后缺血性脑梗死。

　　2.术前一个月内短暂性脑缺血发作(TA发作2次以上者,提示患者血流动力学状态不稳定。术前低血压(BP<较高血压的85%)、高碳酸血症(PaC045mmlg)、低碳酸血症(PaCO2<3mHlg)、红细胞比容的减少、贫血等,都是诱发缺血性脑梗死危险因素。

　　3.控制性低血压,脑血流降低也会发生术后脑梗死。

　　4.术中脑压板应用不当会造成局灶性脑梗死(参阅七章三节)。牵拉脑组织时间过长,受压脑动脉闭塞,降低局部脑血流量(CBF),从而引发脑缺血。CT检查可见脑组织点片状出血和脑水肿。

　　5.术中损伤主要脑动脉及其穿支肿瘤分离和切除过程中,损伤肿瘤周围动脉穿通支或止血不当,伤及主要脑动脉,如大脑中动脉分支,是造成术后脑梗死的重要原因。颅后窝手术损伤椎-基底动脉的终末支,导致小脑或脑干梗死,术后出现严重脑干梗死综合征。小脑梗死后脑水肿压迫脑干,术后病情会急性恶化,多见于听神经瘤手术。及时行脑室穿刺脑脊液引流,必要时开颅切除坏死液化脑组织,可能挽救部分患者生命。

　　手术切除额、颞叶胶质瘤时,大脑中动脉可能被肿瘤包裹,造成大脑中动脉或分支误伤,手术后基底核或内囊脑梗死。切除蝶骨嵴或鞍区脑膜瘤,肿瘤与颈内动脉、大脑前动脉、大脑中动脉相邻,操作不注意会伤及。

　　颅内压明显升高,脑灌注压不能随之升高使脑灌注不足,发生广泛性脑梗死,CT显示大面积低密度病变,药物治疗无效时应去骨瓣减压。大脑前动脉和大脑中动脉及其分支受损后会出现相应部位脑梗死。

　　6.术中损伤重要静脉重要脑静脉损伤可由其他侧支静脉代偿,侧支静脉代偿不足时,可因血细胞渗出引起脑水肿和脑内出血,较终出现出血性梗死。出血性脑梗死部位和程度与引流静脉引流范围及侧支静脉多少有关。

　　术中短时间内大量脑脊液流失,脑组织移位使引流静脉扭曲,也可造成出血性脑梗死。影响侧裂静脉,如经翼点入路夹闭动脉瘤、额颞部胶质瘤切除术等手术,手术后会发生脑水肿,患者出现偏瘫(失语),甚至意识障碍。颞下人路抬起颗叶损伤Lab静脉,术后会发生题叶出血性梗死。幕上脑膜瘤切除手术时损伤中央静脉,手术后也会发生严重脑水肿。

　　颅后窝静脉系统侧支循环较丰富,因静脉移位梗阻引起脑梗死发生率较低。通畅的横窦被阻断,术中可出现小脑肿胀和小脑膨出,应立即切除小脑外1/3,避免脑干急性受压,造成严重后果。

　　7.其他术中患者颈静脉被压静脉回流不通;患者心功能不全;女性患者口服避孕药和产褥期血液高凝状态,都是造成开颅术后脑梗死原因。

　　二、诊断

　　术后脑梗死多发生在术后2-3天。患者意识恍惚,严重者可昏迷,出现肢体运动障碍,伴有颅内压增高时甚至可能发生脑疝。头部CT检查与术前相比,出现新的低密度病灶。

　　三、预防

　　（一）麻醉术中维持正常血压,输入适当的液体,维持正常血气,纠正贫血都是预防脑梗死发生的重要措施。

　　（二）手术操作应注意事项

　　1.体位摆放患者体位时应稍抬高头部,防止颈静脉受压,确定脑静脉回流通畅。

　　2.正确使用脑压板间断运用脑压板可以预防发生术后局部脑梗死。术者要随时注意脑压板位置,尽量减小脑压板压迫。应用腰椎穿刺持续引流,放出蛛网膜下腔脑脊液,使脑充分回缩,得到尽可能大的手术操作空间,避免过度牵拉脑组织。

　　3.血管保护有边界肿瘤,如脑膜瘤和神绍纤维瘤,肿瘤与正常血管、神经之间有一层蛛网膳相隔,切除肿瘤时尽量保护蛛网膜的完整,可使神经、血管得以保护。在切除鞍区、蝶骨嵴肿瘤时,更需小心保护颈内动脉及其分支。切除边界不清胶质瘤时,需注意肿瘤包裹重要动脉,注意避免伤及大脑中动脉、大脑前动脉。

　　4.超声吸引器(CUSA)的使用应保持在肿瘤内切除肿瘤,穿破肿瘤壁即有损伤肿瘤周围血管、神经的可能。

　　5.术后处理开颅术后可采用晶体液和胶体液,维持较高血容量,增加脑血流,使脑血管处于扩张状态。同时与升压措施相结合,可以解除潜在血管痉挛。升压和扩容治疗时,用漂浮导管(Swan-Ganz导管)监测心输出量,根据Starling曲线评价患者心肌收缩能力。脑梗死发生后再应用预防药物疗效多不明显。

　　四、治疗

　　(一)药物治疗

　　经确诊为术后脑梗死,应立即给予溶栓、保护脑细胞、脱水治疗。

　　1.脱水治疗CT见有大面积脑水肿时，可静点甘露醇(0.5~1.0g/kg)和糖皮质激素减轻脑水肿。

　　2.溶栓治疗主要脑动脉及其主要分支引起的轻度到中度缺血性脑梗死,在急性期可进行溶栓治疗。动脉内注溶栓剂如尿激酶可使血管再通,但有导致脑出血的可能。

　　3.脑保护剂巴比妥类药物对预防和治疗脑缺血发作有作用。常规应用苯巴比妥和硫喷妥钠。

　　(二)手术治疗

　　术后出现大脑半球缺血性梗死，占位效应明显,或经保守治疗颅内压增高无法控制,可以去骨瓣减压术。小脑梗死后恶性水肿可行枕下去骨瓣减压。如有出血性脑梗死,需清除血肿和液化坏死脑组织。