丘脑肿瘤的手术治疗

　　丘脑肿瘤约占颅内肿瘤的1%。居脑深部，内侧和下方邻三脑室和下丘脑，外邻内囊。肿瘤切除时如损伤周围重要结构,将导致不良后果。丘脑肿瘤中，胶质瘤约占90%。在各类胶质瘤中,星形细胞瘤约占80%,其他如少突胶质细胞瘤、混合性胶质瘤和室管膜瘤占20%左右。根据Berstein(1984)统计，在星形细胞瘤中，低恶度和高恶度者各占半数。

　　20世纪50年代以前，大多对切除丘脑肿瘤持保守态度。Aseni(1958)报道1组基底节肿瘤治疗中，内有10例丘脑肿瘤采用了手术切除,其中6例术后生存3~9年仍然情况良好。近年来，随着显微神经外科技术的发展，超声外科吸引器(CUSA)的临床应用，丘脑肿瘤切除的疗效有了提高，手术致残率和死亡率均明显下降，许多病人手术后获得长时期生存。1组17例胶质瘤中,有2例低恶度星形细胞瘤术后各生存14和26年，生活和工作仍良好。

　　丘脑肿瘤什么时候需要手术？

　　(1)临床表现为轻偏瘫或偏瘫、偏侧感觉障碍和同向性偏盲，并多伴有颅内压增高症状，经CT扫描或MRI检查证实为丘脑肿瘤，病人可以耐受手术者。

　　(2)丘脑肿瘤经立体定向活检,病理证明为分化较好的神经胶质瘤或其他良性肿瘤。:

　　(3)丘脑肿瘤经放疗后，肿瘤无明显缩小。

　　丘脑肿瘤手术禁忌证

　　(1)丘脑小球形病灶，病人无明显症状,病变性质难以确定，可进行抗炎等非手术治疗观察,并定期做CT复查，根据病灶缩小或增大,决定进一步处理对策。

　　(2)丘脑转移瘤、脑内有多发病灶或丘脑肿瘤经立体定向活检。病理证实为恶性胶质瘤,手术难以延长生存时间者。

　　丘脑肿瘤手术主要并发症

　　(1)梗阻性或交通性脑积水:肿瘤切除的术中和术后出血，血液流向脑室系统和蛛网膜下腔，影响脑脊液的吸收和循环所致。一般通过脑室持续引流或反复腰椎穿刺放液及凝血块溶解、血液吸收,病情可缓解或自愈。一部分病人保守疗法无效,应及时行侧脑室-小脑延髓池分流术或则脑室-腹腔分流术。

　　(2)颅内感染:多由于脑室持续引流所引起。针对细菌对药物的敏感性和药物透过血脑屏障情况，选择适当的抗生素。如头孢曲松钠(菌必治)1~2g,每日1~2次,溶于生理盐水,静滴,对革兰阳性和阴性细菌有良好效果，并易透过血脑屏障，是控制颅内感染的合适抗生素。

　　以严重颅内感染，脑脊液混浊或呈脓性者，经全身和鞘内应用抗生素，感染仍难控制，此时，还应对脑室和蛛网膜下腔进行冲洗。

　　如何降低丘脑手术并发症发生率？

　　正常大脑结构的意外损伤可能是由于肿瘤在邻近的大脑功能区的定位错误造成的。要避免这个问题，首先要熟悉手术区域的正常结构和功能解剖，以及肿瘤边界与邻近关键脑结构的关系。对于位于额后叶的肿瘤，可以通过皮层映射技术识别运动带，从而在切除肿瘤时保留皮层下运动通路。类似地，开颅术使用清醒状态下的语音映射允许神经外科医生较大限度地切除主导颞叶肿瘤，同时较小化术后语言障碍的风险。无框立体定向技术的引入为颅内导航提供了一种简单、直观、准确的方法，从而完全改变了神经外科的实践。无框立体定向能够精确定位浅表肿瘤，并为神经外科医生提供了规划较佳轨迹以接近深部肿瘤的能力，从而较大限度地减少与脑解剖相关的组织损伤。正常的结构(如运动皮层)可以很容易地识别和保存。较后，在整个手术过程中可以监控肿瘤切除的范围，以防止因疏忽而切除正常的脑组织。然而，神经外科医生不应该过度依赖图像引导来确定肿瘤切除的范围，因为在手术过程中，随着大脑的变化，这些信息的准确性会降低。术中无框架立体定位提供的反馈需与常规技术相结合，以评估切除范围(包括视觉检查)、肿瘤腔的测量以及正常邻近结构的识别(如大脑镰、颅底、脑沟)。较近，术中MRI已被用于提供实时指导，在切除内源性脑瘤，从而允许较大限度地切除肿瘤，同时尽量减少对正常脑组织的损伤。

　　除了前沿的设备、技术，来操作的手术医生则是影响患者脑瘤手术并发症的主要因素，所以想要好的术后生存质量，医生是重要的。在脑瘤手术上，国际上有国际颅底肿瘤手术教授巴特朗菲教授、加拿大James T.Rutka教授、法国Lariboisiere大学医院神经外科教授兼主席Sebastien Froelich教授。他们的脑瘤手术，切除率高，平均切除率基本都在95%以上，患者预后一般都是的好，而且手术细致，对脑损伤也小，患者一般也不会有什么后遗症。一般来说，很难咨询到这些国际手术教授，但是他们共同作为INC国际神经外科医生集团旗下国际神经外科顾问团（WANG）成员，对于中国患者来说，只要通过INC上海处就可以成功咨询他们的手术名额，得到更好的治疗。