大脑功能区脑瘤手术风险大吗？

　　病变表现为接近功能区的皮质和下面的白质束为神经外科医生提供了一个具有挑战性的疾病子集。在过去的40年中，通过各种方法定位功能性实质的能力的进步促进了从外科角度对这些病变进行更的治疗。神经导航系统结合解剖学和功能成像的进步以及电生理学的研究较大地提高了神经外科医生合适和顺利地治疗这些病变的能力。手术治疗位于大脑功能区的肿瘤的目的是较大限度地扩大切除范围，减少神经系统疾病，并有可能治疗顽固性肿瘤相关癫痫。

　　任何数量的病理实体都可能在功能性的功能区域表现出来；然而，胶质瘤将是一个不同的病灶，因为与更多的局灶性病变相比，胶质瘤具有更高的侵袭性，并且功能区的皮质和皮质下白质可能位于肿瘤肿块内。

　　胶质瘤为何要切除？

　　从理论上讲，切除局灶性肿瘤包括在不损害邻近脑功能的情况下切除肿瘤肿块，因为这些肿瘤倾向于移位而不是侵犯。然而，在没有肿瘤出现在皮质表面的情况下，识别有说服力的皮质以顺利地接近深部病变是较重要的。局限性病变，如神经节胶质瘤、转移瘤、海绵状细胞瘤和动静脉畸形（AVM）是更多局灶性肿块的例子，与浸润性胶质瘤相比，通常更易于完全切除，对邻近皮质和白质的风险更小。例外情况可能是致痫区可以与肿瘤肿块或胶质组织分开，而胶质组织不容易与肿瘤累及的大脑区分开来。

　　手术治疗弥漫性肿瘤，如少突胶质细胞瘤和星形细胞瘤，涉及到另一个方面的考虑，即切除肿瘤浸润功能性脑。这是众所周知的，这些弥漫性肿瘤扩展到其他严重正常或轻微胶质细胞和潜在的功能地区。在肿瘤边缘识别这种功能性脑对于确保持续的神经功能重要。关于高级别和低级别胶质瘤切除范围的益处的话题是有争议的。不幸的是，目前还没有前瞻性随机对照试验来明确根治性切除术的益处。因此，我们仅限于考虑非随机、回顾性数据，以指导临床治疗。无论怎样强调都不为过，决策需个体化，较好对每个患者采用多学科方法，考虑到每个特定治疗方案的风险和益处。手术的任何好处只有通过减少与治疗相关的手术和神经系统的发病率来实现。

　　总的来说，文献支持手术对低级别胶质瘤自然史的影响。在许多研究中，与次全切除相比，低级别星形细胞瘤的全切除或近全切除与较低的复发率和较长的进展时间相关。很少有研究将切除范围与生存优势联系起来。侵袭性切除的基本原理是基于这样一个假设：随着时间的推移，小肿瘤会发展为较大的肿瘤，并且可能变得更难切除或不可切除。也有很好的证据表明，恶性变性的可能性与肿瘤的大小和肿块形成的时间长短有关现在。恶性的退行性变有各种各样的报道，大约50%的患者有这种病变。对这些文献的详尽回顾超出了本章的范围，读者可以参考Keles和同事。手术对于高级别的胶质瘤则争议较少。几项研究不仅显示了进展时间和好转神经功能的益处，而且提高了生存率。然而，新的证据强调后天运动或语言缺陷可能会对整体生存率产生负面影响。

　　因此，采用较大限度的肿瘤切除策略的优点包括组织取样错误的可能性较小，肿块效应的体征和症状立即减少，通过专门的癫痫监测好转对难治性癫痫的控制，以及在降低恶性去分化风险方面的潜在作用通过细胞减少和影响结果，因为它与延缓进展有关。

　　功能区的解剖学定位

　　有几种方法描述了定位中央沟的基础上外部（头骨）地标。这使外科医生对术前中央前回和中央后回的位置有了一个大致的了解，并有助于在没有神经导航辅助的情况下计划开颅手术。这些技术是基于泰勒豪顿线。运动带通常位于中矢面冠状缝后4至5 cm处。

　　在术前影像学上，中央沟通常很容易被识别。Berger和同事将术中运动皮质的刺激标测与术前MRI扫描相关联，发现在高顶点轴向T2加权成像上，中央沟被可靠地识别为横沟，运动皮质位于正前方。此外，在副扣带回边缘的大脑皮层上，也发现了轻微的矢状沟终止。语言区定位的努力还不太确定，尽管对于位置更恒定的Broca区，Quiñones Hinojosa及其同事证明，与术中刺激标测相比，额叶盖区在特定解剖亚型中分类的准确率为87%至89%。在矢状位成像上，可以很容易地将其识别为代表眶部、三角部和盖部的“M形”脑回。

　　术中刺激标测

　　在手术过程中，大脑功能区的定位对于保留功能和确保病灶接近病灶时较完全的切除是至关重要的。此外，肿瘤可能毗邻雄辩的皮质，取代它，使地标更难识别，或者它们可能侵犯关键结构。术中皮质刺激被广泛应用，并已在许多研究中得到验证。目前，它是识别和保存功能区域的“金标准”，全部其他模式（如功能成像）都应与之进行比较。

　　功能区胶质瘤手术

　　脑功能区肿瘤，是良性或低级别肿瘤，较大水平切除是延长生存期的关键。但在较大水平切除肿瘤的同时，易造成患者术后功能长期性障碍。因此术前fMRI联合术中皮层电较的应用，可使手术达到一期完全切除，并尽可能保留患者功能，延长生存期，提高患者的生活质量。同时语言功能区也是功能区肿瘤多发部位，是教师、翻译员等从事语言类工作者，对语言功能的保留尤为重要。

　　激光间质热疗LITT

　　LITT是一种针对脑肿瘤和其他中枢神经系统疾病的微创治疗方式，其利用放置在肿瘤中的高功率激光，激发和释放热能，导致肿瘤细胞破裂和凝固坏死。但是，由于既往无法精确监测和控制热损伤，限制了LITT在脑肿瘤中的进一步应用。随着近年来激光技术和MRI热成像技术的进步，LITT在脑肿瘤治疗中的价值再次受到重视。Hafez等成功利用LITT分期手术治疗了1例68岁的左半球占优势的岛状病变患者，证明了LITT治疗功能区胶质瘤的可行性。

　　INC旗下国际神经外科顾问团（WANG）专家成员James T. Rutka教授对胶质瘤、纤维瘤、颅咽管瘤、室管膜瘤具有多年的临床经验，擅长激光间质热疗（LITT）、清醒开颅术及显微手术。目前的研究重点为儿童脑瘤和癫痫的外科治疗。国内脑瘤患者若对现有治疗方案心存犹疑或因病情反复不知所措，可咨询INC海外脑瘤专家团队联合咨询，听取一位或多位国际神外教授的咨询意见后再做决定，以免延误较佳治疗时机，还可以去到INC教授所在的医院接受外科手术或综合治疗。