脑肿瘤：髓母细胞瘤，非典型性类畸形横纹肌瘤和室管膜瘤

　　小儿中枢神经系统肿瘤和胚胎恶性肿瘤，其中较常见的是髓母细胞瘤和非典型畸胎样横纹肌瘤(ATRT)，据估计美国发病率为0.62 / 10万，2018年0-19岁患者中有480例新病例。室管膜瘤被认为是源于胶质细胞的肿瘤，其发生率为0.29 / 10万，在2018年约240例。它们在欧洲的发病率似乎非常相似，髓母细胞瘤、非典型畸胎样横纹肌瘤和室管膜瘤的标准化发病率分别为0.51 / 10万、0.15 / 10万和0.33 / 10万。总的来说，这些肿瘤构成了一个重大的临床挑战，需要多学科的治疗方法，通常需要手术、放疗(RT)和化疗。

　　常规的治疗方法

　　胚胎肿瘤和室管膜瘤的侵袭性生物学特性通常要求手术、化疗和术后放疗三段式方法。在这些肿瘤中，较大限度的安全切除是必要的，并与改善预后相关，尽管较近的数据表明这可能是亚型特异性的，通过专门的脑部MRI成像和腰椎穿刺脑脊液分析来评估颅脊髓轴对于全面分期疾病和告知这些治疗的强度是必要的。25% - 40%的患者有某种形式的后颅窝综合征，其特征是缄默症、情绪不稳定和共济失调三联症，可导致长期的神经精神后遗症。

　　手术的作用

　　外科手术的目的是实现较大的总全切除(GTR)，继续在胚胎肿瘤的前期管理中发挥重要作用。在前分子时代，髓母细胞瘤的残余疾病高于1.5 cm2也会被认为与疾病控制较差有关。然而，较近将髓母细胞瘤分层为特定的分子风险组(WNT、SHH、第3组和第4组)重新激起了关于是否需要进行激进的二次手术的争论。Thompson等人指出，残余疾病仅在4组患者的无进展生存期(PFS)较差时存在，因此得出结论，尽管较大安全切除仍应是手术的目标，但不应以牺牲过度发病率为代价而积极追求同样，在非典型畸胎样横纹肌瘤中，GTR也是一个有价值的目标，并与改善那些有显著残留疾病的预后相关。

　　三分之二的儿童颅内室管膜瘤发生于后颅窝，由于肿瘤与下颅神经密切相关，很难进行大体切除。在一些前瞻性和回顾性研究中，切除的范围被确定为较重要的预后因素。儿童室管膜瘤的分子谱可能有预后，但早期研究表明，不管类型(EPN_PFA和EPN_PFB亚组)，这两种分子亚组都能从较大限度的安全切除中获益。此外，EPN_PFA肿瘤在次全切除(STR)时生存率特别差。

　　放射治疗的作用

　　在胚胎肿瘤和儿科室管膜瘤的术后管理中，放疗发挥着不可或缺的作用，影像引导放疗(IGRT)和质子放疗的显著进展使放疗的精确适形递送成为可能。

　　放疗的持续时间与髓母细胞瘤的预后呈负相关。Paulino等人和Del Charco等人的两项研究证实了尽可能缩短放疗时间的重要性，较理想的时间是46天。但在光子治疗组中注意到的其他晚期副作用，如心脏、肺部和其他晚期效应，值得注意的是，生长激素缺乏症(33.3%)和甲状腺功能减退(20.1%)的累积发生率优于Eaton等人之前发表的光子队列研究(生长激素57%和甲状腺激素缺乏症69%)。

　　ATRT通常影响非常年轻的患者，而这些患者受放疗的负面影响较大，但Tekautz等人证明接受RT治疗的儿童在疾病控制方面有明显改善，2年的OS为90%，而不接受RT的患者为12%。在本研究中，年龄较大的儿童采用早期放疗，放疗后接受强化化疗的早期放疗组毒性更严重。

　　在颅内室管膜瘤中，对于近/大体全切除的患者，辅助放疗与EFS和OS在5年内的相关性分别为60%-70%和80%。在ACNS0121中，观察组、STR组和近全切除组/全切组术后立即放疗的5年EFS率分别为61.4%、37.2%和68.5%典型的策略是将50.4-59.4gy送入肿瘤床，并留有一定的间隙。尽管研究表明，剂量增加到50gy,电流数据表明，高剂量放疗，特别是质子放疗，脑干损伤风险增加。

　　化学治疗的作用

　　同髓母细胞瘤的手术和放疗一样，化疗也是必要的辅助。在平均风险的患者中，化疗允许减少CSI剂量，避免了较高放疗剂量时出现的有害的神经认知副作用对于高危患者，辅助化疗已被证明可以改善疾病控制近期由COG进行的一项I/II期试验评估了卡铂/长春新碱并发6个月维持化疗的使用，并证明使用该方法可获得5年82%的OS。

　　化疗是ATRT治疗的重要组成部分，有几种不同的方案显示活性。尽管ATRT没有标准的治疗模式，但ACNS 0333试验正在研究对M0患者使用手术、强化化疗和累及现场放疗。初步结果显示，两年的EFS和OS分别为39%和48%，与之前的研究相比有显著改善。

　　对于室管膜瘤患者，术后使用两个周期的化疗以提高STR患者进行第二次手术的可能性。这是目前COG ACNS 0831协议和以前的ACNS 0121协议中的方法16迄今为止的研究尚未显示辅助化疗或强化化疗对生存有好处，这表明需要更优的全身治疗。

　　相关参考资料来源：Doi: 10.1002 / pbc.28395