内窥镜在脑膜瘤治疗中的应用

　　由于与切除程度相关的潜在治愈性或长期生存优势，脑膜瘤手术通常非常强调实现完全切除。在颅底、后颅窝或脑室内的深部病变中，切除程度和手术进入这些区域的风险之间的平衡通常意味着传统的显微颅底入路并不总是能达到完全或接近完全的切除程度。这可能源于对神经血管结构潜在损害的计算风险评估，但也可能是由于在视线受限和大脑收缩不可选择的区域缺乏照明方面缺乏视觉通路。

　　内窥镜检查给神经外科，特别是脑膜瘤切除术带来的优势是，它允许外科医生在有风险和难以进入的区域，如脑室和颅底，进行微创神经外科手术，而不必损害切除的程度。内窥镜检查为深部脑膜瘤手术入路带来的天然优势包括能够在狭窄的入路线内调整视野角度，改善照明，以及周围神经血管结构的优越的近距离可视化。

　　内窥镜的使用有一定的局限性。内窥镜检查缺乏真实的三维图像，并且内窥镜镜头“后面”的结构没有任何可视化，这使得在狭小的空间中导航和器械通过变得困难。此外，使用内窥镜有时会限制外科医生使用双手进行操作，因此需要依赖助手或使用专门的仪器。

　　对神经内镜的兴趣稳步增长，目前正在制作一系列详尽的手术地图集，世界各地都有教授神经内镜手术艺术的新课程。工业支持也在生产创新的新设备，以克服内窥镜检查的自然缺点。因此，尽管这种技术的学习曲线陡峭且相对来说还处于起步阶段，但强烈鼓励所有神经外科受训者通过使用所有可用的技术辅助手段来进行脑膜瘤手术切除的优化培训。

　　纯神经内镜检查

　　使用通过钻孔开口的内窥镜作为脑膜瘤切除术的唯一手段是极其罕见的。除了小的和有症状的脑室肿瘤外，这种技术的应用非常少。远离脑导水管和蒙罗孔的脑室内肿瘤通常较大，由位于中间的脉络膜血管供血，因此被肿瘤块“隐藏”。由于脑膜瘤典型的高血管分布，茎的血管是容易和较初可触及的。然而，任何显著大小的脑膜瘤都可能限制或排除进入该椎弓根，并使止血变得不可能。因此，我们不建议使用纯内镜技术切除这些大型脑膜瘤。

　　如果肿瘤很小，阻塞了门罗孔水平的脑脊液通路，导致脑室扩大，那么切除这种病变的技术与切除胶质囊肿非常相似。毛刺孔根据所需的轨迹放置。如果肿瘤在侧脑室内，那么它的血供来自脉络丛，对于早期断流术，应该从后上方接近。在这种情况下，毛刺孔在鼻后约13厘米处，距中线3至5厘米处。如果肿瘤来自第三脑室，那么它的血液供应来自屋顶，因此其轨迹更偏向前外侧。在这种情况下，毛刺孔在鼻后约8厘米处，通过非优势半球距离中线7厘米。一旦肿瘤被切断血管，就可以以零敲碎打的方式切除，如果足够小，也可以整体切除。

　　内窥镜辅助

　　脑膜瘤生长在颅底的特性和它们相对的生物惰性使它们能够达到相当大的尺寸。这也导致血管和神经密切参与其胶囊。这也意味着许多占据不止一个颅内隔间。所有这些特征使得通过标准开颅手术完全切除这些肿瘤变得困难。因此，复杂的颅底技术在20世纪80年代得到了发展，使外科医生能够完全切除颅底脑膜瘤，并将附带损伤和发病率降至较低。然而，这些技术需要团队培训，耗时，并且可能从方法本身产生发病率，并且实际上，大多数非大学神经外科医生很少进行这些病例。内窥镜辅助手术允许大多数颅外科医生优化切除许多颅底脑膜瘤，而不需要进行大量的骨切除或双入路。它通过帮助外科医生在肿瘤切除之前、期间和之后看到重要的神经血管结构来做到这一点。对于岩斜区肿瘤，它还允许通过小脑幕切迹进行可视化，对于延伸到中颅窝的所有前颅底肿瘤，它也允许通过蝶翼进行可视化。延伸到孔中的肿瘤，例如那些生长到内听道中的小脑桥脑角的肿瘤和生长到视神经管中的前颅窝的肿瘤，可以使用内窥镜更完全和安全地去除，以观察拐角周围。当然，即使使用内窥镜，也会有不能通过标准或小切口切除的肿瘤。这些患者中的一些需要更广泛的骨切除来完全切除。当内窥镜用于协助切除脑膜瘤时，使用显微外科技术切除大部分肿块，并且在手术过程中的任何阶段，当认为有必要增强可视化时，将内窥镜放入腔内。虽然瞄准镜有30度、45度和70度三种角度，但实际上，在大于30度的角度下操作既笨拙又危险。