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海绵窦脑膜瘤的困境:手术还是立体定向放射外科?

编辑:INC | 发布时间:2021-12-02 16:43:29 |

  治疗海绵窦脑膜瘤选手术还是立体定向放射外科?海绵窦是特殊的静脉窦,它里面不仅有静脉血,还有很多重要的解剖结构,如一些负责眼球运动的神经,负责头面部感觉的神经,以及脑子里最粗大的动脉。所以海绵窦窦旁脑膜瘤对神经外科医生来说是一个很大挑战。

  海绵窦脑膜瘤在颅内脑膜瘤中所占比例很小,由于其位于海绵窦内,外科切除极具挑战性。此区域病变是否需要尝试外科手术干预一直存在争议。一部分原因是,对海绵窦内手术及其可行性缺乏一定程度的认识。

  海绵窦脑膜瘤的临床表现

  海绵窦脑膜瘤患者的临床症状是由于肿瘤对海绵窦窦内的神经血管结构的压迫所产生。

  患者典型临床表现为头痛,由于静脉回流受阻而导致的突眼,面部疼痛或麻木和视觉功能障碍例如复视,双侧瞳孔不等大,上睑下垂或视野盲点。

  少数情况下,由于对颈内动脉的压迫,患者会表现为颈动脉狭窄的症状。这些症状包括短暂性脑缺血发作(TIAs),一过性黑蒙或脑血管意外(CVAs)。另一种不常见的临床症状就是脑膜瘤对垂体及垂体柄压迫导致的垂体功能障碍。

  海绵窦区域神外手术的发展

  海绵窦(CS)区域由于其复杂的解剖结构及其在前外侧颅底的特殊位置,一直是神经外科医生面临的挑战。在过去的几十年中,恶性疾病的治疗取得了许多进展,特别是随着放射治疗和放射外科技术的进步。然而,即使在今天,它仍然是一个有争议和有争议的话题,最好的多模式治疗尚未确定。

  1965年帕金森是第一个实现解剖学研究并提出海绵窦手术方法的人。尽管显微外科技术在70年代有所发展,但人们认为显微神经外科在接近海绵窦及其周围的病变方面达到了最大极限。损伤神经结构的极高风险,以及导致无法控制的出血或术后脑脊液漏,似乎是一个不可避免和无法克服的障碍。由于Dolenc的解剖工作和他的手术经验,最终制定了合理的手术方法,并确定了病变与神经血管结构之间的不同关系。在Dolenc的书序言中,Yasargyl表示“毫无疑问,这种显微外科解剖学研究是神经外科100年历史上的新一步”。

  一旦这个前沿被打开,其他颅底外科医生的经验就会增加,我们开始开发不同的方法和新技术来解决这些肿瘤。最近,新的微创内窥镜途径开始蓬勃发展。这些方法侵入性较小,并允许结合两个互补的通道来处理肿瘤,一个前外侧和一个经蝶骨。

  尽管如此,完全根治性切除或几乎完全切除并保留解剖功能的尝试是一项非常艰巨的工作,甚至是一种幻想。肿瘤、神经和血管之间的密切关系难以克服,是主要的不利预后因素。

  放射治疗和放射外科治疗颅底复发性肿瘤的作用是众所周知的。然而,随着立体定向放射外科的逐渐发展,处理海绵窦病理的方法才真正发生了变化。手术与放疗相结合的多模式治疗策略,以及在特定病例中单独放疗,已成为处理这些肿瘤的主要做法。

  海绵窦脑膜瘤的现代治疗方法

  海绵窦脑膜瘤的现代治疗方法尤其源自Dolenc的解剖学研究和手术经验。根据他的经验,将颞底钻孔至颈动脉管,连同部分去除眶顶并打开视神经管和床突切除术,为鞍区和海绵体区域提供了最佳入路,几乎无需牵拉大脑。此外,床突切除术和视神经管去顶可以很好地早期控制颈动脉和视神经。已经提出了这种方法的变化,主要包括去除眶颧弓和向不同方向延伸颅底钻孔。

  1997年Dolenc发表了一个非常大的手术系列,其中1050名患者因海绵窦的肿瘤或血管病变而手术。他描述了非常令人鼓舞的结果:7例患者死亡,9例同侧视力丧失,25例视力恶化,15例短暂性偏瘫(3例持续性),6例脑脊液漏需要再次手术,820例部分暂时性动眼神经麻痹。共有770名患者恢复了术前临床功能。

  这项研究代表了海绵窦区域手术的一个里程碑。主要基于这种积极的经验,显微外科技术有了新的和惊人的改进。不幸的是,在完全切除肿瘤、术后颅神经缺损和患者生活质量方面的结果并不总是符合预期。此外,复发率也不容忽视。

  主要基于对结果的批判性审查,如今广泛接受了外科、放射外科联合方法。事实上,通过将不太激进的手术方法与辅助放射外科相结合,这种策略可以在保持肿瘤控制的同时限制患者的风险。

  这种新理念为内窥镜方法开辟了道路:通过经鼻途径,可以安全地进行部分减瘤术、对视神经管减压或在无法确定明确诊断的情况下进行活检。此外,对于小的无症状脑膜瘤,考虑到这些肿瘤的生长速度非常缓慢(甚至没有),“等待和扫描”方法似乎是一种安全且合理的策略。

海绵窦脑膜瘤的困境:手术还是立体定向放射外科?

  尽管积极的海绵体内手术的真正好处实际上存在争议,但某些选定的情况可能仍然需要更积极的方法。这就是一些罕见的情况(主要是复发对所有治疗尝试都有抵抗力),其中非常激进的完全海绵窦切除和颈动脉血运重建手术可以被视为“抢救疗法”。

  海绵窦脑膜瘤的放射治疗

  随着Leksell时代放射外科的出现,显微外科治疗海绵窦脑膜瘤的内在限制被克服了。伽玛刀的使用以及最近一段时间内专用的直线加速器和射波刀系统的使用使得在局部控制和减少可能的伤害方面获得出色结果成为可能。从放射生物学的角度来看,脑膜瘤通常被认为是迟发反应的组织,可以用更高的剂量/分次而不是常规分次更好地控制。颅神经的放射损伤可能继发于小血管和保护性雪旺氏细胞的损伤。主要放射外科(RS)系列报告的5年和10年无进展生存率分别为80-100%和73-98%,放射学反应率为29-69%。

  这项技术在神经外科医生的医学界获得了广泛的共识,但由于缺乏随机和对照研究,这些结果的验证受到限制。另一个限制与技术点有关:RS的应用仅适用于小体积病变(范围7-15 cc)。鉴于CS脑膜瘤靠近放射敏感结构,RS的选择通常基于延迟毒性风险和延迟对脑膜瘤生长失去控制之间的平衡。

  在大多数情况下,CS脑膜瘤放射外科手术可接受12-14 Gy的外周剂量。总剂量略低于其他部位脑膜瘤(小脑幕、镰)的总剂量,但就局部神经毒性而言被认为是安全的。肿瘤与视神经通路的接近程度可以决定将剂量减少到12 Gy,以将风险器官的剂量保持在10 Gy以下。在鞍旁脑膜瘤的情况下,必须仔细考虑神经和肿瘤之间的距离。视力受损的风险与接受高剂量的光学设备的体积有关。在单次注射RS中,脑膜瘤和视神经之间的距离为5毫米被认为是安全的。

  在立体定向放射外科技术中,目标体积(TV)是没有边缘的对比增强病变。通常采集MR和TC图像,并使用融合图像获得更好的定义,以绘制必须照射的体积和要保留的危险器官(OAR)。在电视中包括硬脑膜尾部的必要性在医生之间存在争议:确实,75%的复发涉及治疗区域外的硬脑膜但很难正确定义其延伸范围,事实上,对渗透的评估完全与参与治疗轮廓阶段的专家的技能有关。必须重视在未来试验中验证这一问题在局部控制和放射外科疗效方面的重要性。如果决定在目标定义中插入硬脑膜尾部,当不规则形状的TV占主导地位时,必须注意剂量分布。

  立体定向放射外科可单独使用或与先前的手术结合使用。在RS用作一线治疗的系列中,据报道新的或先前存在的颅神经缺损率为3-15%。对2000多例CS脑膜瘤进行回顾性评估和治疗的荟萃分析显示,与单独接受RS的患者相比,接受手术和RS的患者的神经系统发病率显着更高(59.6%vs 25.7%)。这一事实可以用切除术对微血管支持的负面影响来解释,因此有助于加强放射外科手术的效果,从而导致先前存在的症状的神经功能恶化或新症状的出现。在大多数RS系列中,报告了15%的新的或先前存在的颅神经缺损率;该元素可以支持将RS识别为CS脑膜瘤患者管理算法中的一线治疗。

海绵窦脑膜瘤的困境:手术还是立体定向放射外科?

  另一个非常艰巨的挑战是大型脑膜瘤的治疗算法。不能使用单次放射外科手术,因为健康组织损伤的风险很高,并且由于通常使用的边缘剂量低可能会降低局部控制。在大的CS脑膜瘤患者中观察到的并发症率为21%,而在小病灶(体积小于10 cm 3)的患者中为3%,另一方面,这些系列中的局部控制在5时接近85%年。

  手术减瘤后进行立体定向放射外科可以是一种选择,但仅限于熟练的神经外科部门。

  采用标准分割方案(56 Gy/28分割)的先进放射治疗技术可能是一个不错的选择。2000年初,精密设备(微多叶准直器、笔形光束算法、可重定位框架)的开发为实施更好的治疗计划提供了机会。疗效和耐受性方面的结果很有趣:报告的5年局部控制率达到82-95%,观察到29-31%的放射学反应率,即使该值低于RS时注意到的50%用来。

  随着射波刀的出现,已经评估了在脑膜瘤中使用多阶段放射外科(mRS)的情况。42,56剂量选择是基于之前放射外科和立体定向放射治疗的经验,57,58以及之前关于颅神经剂量耐受性的研究。放射生物学数据表明,大分割计划应该在解剖区域提供益处,例如脑膜瘤涉及颅神经的海绵窦。当采用25 Gy分5次方案时,总剂量在理论上与传统的分次方案所提供的剂量(50.4-56 Gy)相当。在已发表的小型研究中,治疗前肿瘤周围水肿和邻近大静脉的位置是放射照相治疗后水肿的重要危险因素。无论如何,没有观察到严重的并发症,并且在50%的患者中注意到先前存在的缺陷有所改善。我们在mRS中的初步经验与大多数RS系列一致。多疗程放射外科手术的适应症是视神经和视交叉的接近程度或病变的尺寸(>3 cm)。5年局部控制率为95%。只有3.5%的患者经历了先前存在的症状恶化(个人数据)。局部控制类似于RS系列,关键问题仍然是短期随访和考虑的有限系列。

  最后但并非最不重要的是,质子也被提倡作为先进技术,以减少该特定部位的并发症。在最近由罗马琳达大学进行的一项研究中,使用57EGy观察到高总体5年局部控制率(96%),无重大毒性。

  结论:现代治疗的演变

  对海绵窦脑膜瘤自然病程的理解以及对治疗结果的了解强调需要更现代的治疗方法。

  正如我们已经强调的那样,根治性切除海绵窦内的肿瘤即使不是不可能,也往往是困难的,并且次全切除与不可避免的高复发率相关。

  另一方面,治疗目标应该是实现肿瘤控制,同时最大限度地减少任何与治疗相关的发病率。暂时,为了尊重这一假设,我们提出了以下处理算法。可以观察到小的和无症状的海绵体内脑膜瘤,在进展的情况下演变为放射外科的良好候选者。累及海绵窦侧壁的较大脑膜瘤可以进行安全和彻底的显微手术切除。

  大的海绵外脑膜瘤可以通过联合方法进行治疗。海绵体外部分可以安全切除,而残余部分可以通过立体定向反射外科治疗。也可以考虑将多会话立体定向放射外科会作为排他性处理。旨在使肿瘤去血管化并允许更容易地从CS壁和三叉分支解剖的术前放射外科手术的作用仍在争论中。

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