鞍结节脑膜瘤手术“失明”如何避免？INC国际福洛里希教授研究释疑

　　鞍结节（TS）脑膜瘤占全部颅内脑膜瘤的5–10%，起源于鞍结节的硬膜，是视神经管和视交叉沟外部的交界处（常见的起源部位）。视觉障碍是常见的临床表现，高达80%，因为鞍结节和视交叉之间有着密切的解剖关系。鞍结节脑膜瘤起源于视交叉下方，肿瘤长大后会往上、往外侧推移视神经，并且经常有高达67%的肿瘤侵犯视神经管，导致视力下降和视野缺损。根据近期发表的文献，视觉缺陷通常是不对称的，说明了肿瘤非中线起源，故可以将鞍结节脑膜瘤区别于视路胶质瘤。

图：典型的鞍结节脑膜瘤体积大并且挤压、包绕血管。肿瘤的影像学表现也具有特征性：鞍内不扩大（左上图）和额底可见脑膜尾征（右下图）。下图提示病变已经累及双侧视神经管，而且以右侧为甚。红色箭头指的是视管内强化的肿瘤，黄色箭头则是指被移位的视神经。

　　鞍结节脑膜瘤的较佳治疗，是手术策略，仍然存在争议。欧洲神经外科协会（EANS）颅底外科委员会及其成员INC法国Sebastien Froelich教授和该领域的其他专家成立了一个特别工作组，针对该领域一些有争议话题的新进展，发布《Surgical management of Tuberculum sellae Meningiomas:Myths,facts,and controversies》，从欧洲的角度为这些肿瘤的手术管理提出建议。下文整理了论文中关于鞍结节脑膜瘤治疗部分富于争议的问题，看看INC福洛里希教授如何建议。

论文截图

　　鞍结节脑膜瘤手术评估

　　Q：需要进行放射影像评估吗？

　　使用完整的术前神经放射学检查，包括MRI和CT扫描。DSA血管造影在目前的实践中可能被认为是过时的。术后一开始MRI检查应在3个月内完成。如果是全切除（GTR），可以每年进行一次MRI检查。根据组织病理学数据、放射外科的可能适应症（在不完全切除的情况下）以及手术并发症的存在，在特定情况下可以对此进行调整。

　　Q：需要进行神经眼科评估吗？

　　考虑到视力受损的可能性很高，手术前和手术后3个月（如果有新的症状，则应提前）进行详细的神经眼科检查，包括视力、视野检查、光学眼底镜检查、光学相干断层扫描（OCT）和动眼神经功能检查。应鼓励使用客观评分系统，如VIS，以便在手术前后进行评估。

VIS（视力损害评分）

　　Q：鞍结节脑膜瘤需要内分泌评估吗？

　　在手术前进行完整的内分泌评估，然后在术后1周和3个月进行术后评估。这包括术后4-5天每天监测液体摄入和尿量，并测量尿液比重，以检测下丘脑-垂体后叶轴的任何异常。是在围手术期未使用类固醇时，需要注意皮质醇低下和/或其他内分泌紊乱的发生。

　　鞍结节脑膜瘤手术入路

　　许多经颅入路已被成功地用于切除鞍结节脑膜瘤，即标准翼点入路、额外侧入路、单侧额下入路、双侧额下入路、眶上锁孔入路、外侧眶上入路、额底纵裂入路、上纵裂入路。每一种手术入路都有其优缺点，引起了一些重要的讨论。

　　Q：选择单侧入路还是双侧入路？

　　大多数作者报告，由于早期外科系列报道的并发症，单侧入路逐渐取代了双额开颅术，取得了良好的效果。使用单侧入路治疗鞍结节脑膜瘤，因为它有更好的机会实现顺利切除，发病率低。双侧入路虽然在理论上有一些优势，但已被多数颅底中心逐渐放弃。

　　Q：单侧开颅选择哪一侧进行开颅？

　　相对较低的缺血/出血并发症发生率(0-5%)似乎支持更流行的从侧面接近肿瘤的策略，因为视力较差通常与更重要的视神经管受累有关，其理由是早期进行硬膜外减压视神经并保留未受损/受损较小的视神经。另一种可能性表现为从较受损的视神经对侧接近肿瘤。这种方法的基本原理是，它可以直接看到受损视神经和视神经管的下内侧面，这在同侧入路中是一个盲区。这可能是一个合适的选择，是在内侧视神经管受累的情况下。这种方法还意味着在从视神经上切除肿瘤的过程中，对受损的视神经进行轻微操作，可能会好转视觉效果。对侧入路有两个主要缺点：一，有可能损伤未受损/受损程度较轻的视神经；二，控制颈内动脉外侧的肿瘤部分（如果存在）存在困难。

　　在视力较差的一侧使用同侧入路，以便进行早期硬膜外视神经减压术，并避免与非受损视神经活动相关的并发症（在对侧入路的情况下）。然而，对侧入路仍然是一种合适的选择。这种选择基本上是基于外科医生的经验和偏好。

　　Q：选择经颅入路与内窥镜入路？

　　内镜下经鼻入路（EEA）治疗颅底脑膜瘤越来越流行，这是颅底界较具争议的问题之一。从下方接近肿瘤具有一些理论上的优势，例如可以早期移除硬脊膜附着处附近的骨头，可以早期270°减压视神经管，早期断开肿瘤血管，更好地显示和保存供应视交叉的上垂体和ACA，避免大脑回缩。EEA的一个主要缺点是由于具有挑战性的重建增加了脑脊液瘘的风险。然而对于技术高超的神经外科医生，这种性质的并发症已经大大减少。其他的缺点包括难于切除位于视神经管上及外侧的肿瘤，手术自由受限，以及在发生大血管损伤时无法获得足够的血管控制。EEA与不的鼻窦炎发病率相关，可能对患者的生活质量产生不利影响。扩大EEA需要更地切除中鼻甲等鼻结构，并增加鼻粘膜的活动度。当特别处理鞍平面/鞍结节脑膜瘤时，EEA后的长期鼻生活质量降低。经颅入路和EEA均可发生嗅觉缺失。

内镜下经鼻入路（EEA）图示，图自Sebastien Froelich教授演讲截图

　　EEA的相对禁忌症似乎应该根据手术团队的经验技术等进行调整。Magill等人近期发表了一篇有趣的论文，其中根据其复杂性分类（基于肿瘤大小、视神经管侵犯和血管包裹），两个中心的结果（一个更倾向于内镜入路，另一个倾向于经颅入路）未能显示EEA和经颅入路在肿瘤复发时的视觉结果（视觉好转或视觉恶化）有差异。因此，作者建议，手术入路的决定应根据单个病例进行调整，同时考虑解剖学、外科医生的经验以及患者的期望。使用经颅入路，因为这是一种由国际上大多数颅底中心定期进行的技术，具有良好的效果，并且不受肿瘤大小或血管包裹的限制。通过鼻内途径进行的手术仍然局限于少数已知的EEA颅底中心，而且在选定的病例中，肿瘤形态和视觉功能方面都存在局限性。

　　Q：术中视神经管应该打开吗？

　　在鞍结节脑膜瘤手术中，视力恶化或缺乏好转仍然是一个重要问题。一些作者强调了在肿瘤切除前减压视神经的重要性，以尽量减少视神经操作。一些作者在术中清楚地显示了镰状韧带视神经过渡处的变色区域。这部分神经对术中操作敏感，因此部分解释了术后观察到视力恶化的情况。一些作者还建议，只有当肿瘤吞噬或移位视神经时，以及当术中难以识别同侧视神经时，才进行硬膜外前床突切除术。硬膜外前床突切除术的风险（虽然很小），如视神经损伤、血管损伤、脑脊液漏和海绵窦前壁暴露导致的颅神经麻痹，也值得考虑。

图：冠状位增强后T1加权MR图像显示双侧视神经管被鞍结节脑膜瘤侵犯

　　在开始肿瘤切除前进行视神经减压，这似乎与良好的视觉效果有关，或者至少在降低手术导致的视觉退化率方面。尽管如此，这在很大水平上取决于多种因素，如视神经管侵犯的严重程度、视力损害的程度，以及外科医生对所需技术技能的信心。

　　总结：

　　·患者应接受术前放射学检查，包括MRI和CT扫描。术后应在3个月内进行一次MRI检查，然后每年重复一次。

　　·术前和术后3个月应进行详细的神经眼科检查，包括视力、视野检查、眼底检查、OCT和动眼神经功能检查。应鼓励使用VIS等评分系统，以便在不同的手术系列之间进行比较。

　　·应进行完整的术前和术后内分泌评估。

　　·Sebastien Froelich教授等强烈鼓励在报告手术系列的结果时使用分类，以便在不同的手术方法和不同系列之间进行比较。

　　·使用单侧入路。大多数作者的优选方法是在视力较差的一侧采用同侧手术。

　　·使用颅底入路，其基本原理是减少脑压板压迫，对肿瘤进行早期断流术，并对受累较多的视神经进行早期减压。外侧裂的广泛开放是不必要的。

　　·鉴于缺乏关于OCI发病率和模式的证据，常规硬膜外视神经管开放的选择仍需根据实践模式（取决于肿瘤的扩展）和外科医生的偏好来决定。

　　·在开始肿瘤切除前对视神经进行减压，这似乎与良好的视觉效果有关，或者至少在降低手术导致的视觉退化率方面。

　　·在大多数神经外科中心，经颅入路仍然是优选。通过鼻内途径进行的手术仍然局限于少数已知的EEA颅底中心。在某些病例中，由于肿瘤形态的限制和对视觉功能的优势，手术仍有局限性。

　　INC(International Neurosurgeon’s Circle)是一个专注于神经外科领域教授学术交流的医生集团。INC旗下国际神经外科顾问团（World Advisory Neurosurgical Group，WANG）成员均是来自国际各国神经外科不同细分领域的教科书级别专家。作为联接中外神经外科领域专家的纽带，集团近年组织国际神经外科教授专家来我国开展学术交流、技术探讨，并开展高难度手术；与国内多家医院展开合作，促进了国内外神经外科的共同发展进步，也为国内外神经外科患者提供了更多新的治疗选择。