前床突脑膜瘤严重吗？如何治疗？

前床突脑膜瘤( anterior clinoidal meningiomas，ACMs) 是指起源于前床突( anterior clinoid process，ACP) 表面或者蝶骨小翼内侧的脑膜瘤，因其位置深在，并与颈内动脉( internal carotid artery，ICA) 及其分支、视路、海绵窦、垂体柄、下丘脑等结构关系密切，手术全切难度大，术后并发症多、肿瘤复发率高，一直是神经外科领域治疗上的难点。根据肿瘤起源及与 ICA 之间是否存在蛛网膜间隙将ACMs 分为三型，Ⅰ型是指从 ICA 远环上方与颈动脉池蛛网膜下界之间起源; Ⅱ型是指起源于 ACP硬膜的 上 方 和 外 侧; Ⅲ 型是指起源于视神经管内。该分型是目前神经外科学界广为接受的ACMs 分型。
 

前床突脑膜瘤治疗效果主要与下列因素相关: 肿瘤的大小、质地、血供情况，肿瘤与颅底大血管及其分支的粘连程度，肿瘤是否侵犯海绵窦及与Ⅱ-Ⅵ颅神经的关系。

翼点及扩大翼点入路，是目前治疗前床突脑膜瘤的优选入路，具有如下优点:
(1) 可根据肿瘤的生长方向、大小，调整骨窗范围，操作距离更接近病变部位;

(2) 广泛分离外侧裂池，增大手术空间，充分暴露重要血管、神经，减少对瘤周脑组织的牵拉;
(3) 合适磨除蝶骨嵴，降低肿瘤复发率;
(4) 可合适暴露肿瘤基底部，从而阻断肿瘤血供，减少出血。

对于大型前床突脑膜瘤，可行眶颧入路，增加肿瘤暴露范围，如肿瘤向鞍内延伸，必要时可磨除鞍结节，如与 ICA包绕，需切开远环，如肿瘤侵入海绵窦，可切开海绵窦顶壁及外侧壁切除肿瘤。
然而，创伤较大、操作复杂、术后脑脊液漏发生率高则是眶颧入路的不足。不管何种入路，均需决定是否磨除 ACP。磨除的指征: (1) 肿瘤侵入视神经管; (2) ACP 明显伴有骨质增生; (3) ICA 包裹肿瘤，为了更好分离二者; (4) 对于质硬肿瘤，无法通过单纯电凝切除肿瘤。磨除 ACP 的方法又分为硬膜外、硬膜下及硬膜外-硬膜下联合切除。本研究认为，在硬膜外阶段磨除 ACP 可减少对硬膜下脑组织、神经、血管的损伤; 而硬膜下磨除 ACP 则可早期探查到肿瘤基底、ICA、视神经等结构，利于操作。对于一些复杂的入路需要选择合适的方法，包括选择硬膜外-硬膜下联合方法，个性化磨除 ACP，尽较大可能提升手术效率、降低术后脑脊液漏等并发症发生率。

 

术中应充分磨除 ACP、视神经管顶壁和眶外侧壁，沿视神经走向切开视神经鞘和镰状韧带，在探明肿瘤与眶内组织的关系后分块切除肿瘤，可合适对视神经减压，降低术后视力恶化程度。AlMefty　Ⅲ型的 ACMs 与视路结构之间一般没有蛛网膜层，分离困难，此外切除过程中垂体上动脉小分支血管的损伤以及电凝镊的热传导均会损伤视神经。一味追求全切往往导致术后视力急剧下降，因此应在术前细致评估患者视力、视野的情况下，个性化行视神经减压。

 

此外，围术期仍有一些操作可以较大提升临床疗效:
(1) 术前即对瘤体较大、占位效应或骨质广泛侵袭的 前床突脑膜瘤患者行腰穿置管持续引流脑脊液，可合适降低颅内压、减轻术中牵拉、降低术后脑脊液漏发生率;
(2) 术中神经导航、电生理监测等神经外科多项辅助技术模块可综合应用于前床突脑膜瘤术中。

综上所述，随着神经外科技术的不断发展，神经影像、神经麻醉等支持手段的不断强化，前床突脑膜瘤 的临床疗效取得长足进展。然而，患者对于预后期望日趋提高，督促着神经外科医生需着眼解决如何更微创、如何综合治疗复发难治性肿瘤等临床难题，从而较大水平让患者受益。