海绵窦区肿瘤的外科手术入路：额颞硬膜外和硬膜下入路

　　近些年来,对于直接手术治疗生长于或是侵袭海绵窦肿瘤的手术指征一直存在争议。新的治疗形式,如立体定向放射外科,为我们治疗这些难治的肿瘤提供了另一种替代方法。更加严格的一套手术治疗指征也正在发展完善。

　　当然,海绵窦内占位病变本身并不意味着直接手术的指征,包括患者的年龄和健康状况、影像学特点、被侵犯的毗邻结构、手术时程和症状的严重程度在内的诸多因素都要被考虑在内。许多患者因为健康状况差,或是拒绝接受手术,就不能考虑采用开颅显微外科手术。较近有报道证实,对于小的海绵窦内脑膜瘤,采用立体定向放射外科也是一种可行的选择。对于能够接受全麻的患者和病变能够被全切的患者,可以采用直接手术。这类患者中,绝大部分病变都是海绵窦区的良性肿瘤(神经鞘瘤、海绵状血管瘤、垂体瘤、皮样囊肿、脊索瘤和软骨肉瘤等等)。这些肿瘤都有完整的包膜,可以从周围结构中分离出来。

　　额颞硬膜外和硬膜下入路

　　外科医生可以通过几个不同的人路进入海绵窦区。主要根据海绵窦毗邻结构被侵袭的程度及特点来决定采取何种手术方法。一些病变局限于海绵窦的边界内,只需要直接切开这个区域。其他一些病变则需要联合两种或两种以上的标准手术方法来充分显露病变。还有些病变则较好是采用标准手术方法的一些变形,这是我们想要强调的一点。因为海绵窦区手术的潜在并发症的发病率很高,所以,我们认为应针对单独的病变,根据希望达到的必要的显露,来选择合适的手术入路。那些术中会对不同结构造成不必要的危险,以及延长手术时间的操作都是不可取的。在这里我们主要介绍INC旗下国际神经外科顾问团（WANG）的专家成员、教科书级别神外教授Vinko Dolenc教授提出的额颞硬膜外和硬膜下入路。

　　Vinko V. Dolenc教授是国际公认的神经外科治疗专家。在过去的二十年里，教授也通过论文和个人专题报告多方位展示了他在海绵窦病变方面的丰富手术经验。除了在《国际神经外科杂志》上发表了逾200篇论文之外，合著编辑出版的《海绵窦的解剖和手术》被认为是海绵窦治疗上的教科级书本，一度激起了国际各地神经外科医生的学习热潮,甚至有学者评论：“Dolenc教授现在开展了这个复杂区域的显微解剖和外科手术的提出性工作。毫无疑问，这种类型的显微外科解剖学研究，是神经外科近100年历史上迈出的新一步。”

　　Dolenc被公认首先使用和发展了联合硬膜外和硬膜下额颞人路(前内侧经海绵窦入路),较初是用来治疗海绵窦内动脉瘤的直接手术入路。这项技术已经成为治疗海绵窦内病变的标准手术入路。这个入路可以合适地显露局限于海绵窦内的病变,以及扩展到幕上间隙的病变,但对于扩展到岩斜区和后颅窝的病变则显露不埋想。但是,这个入路可以很容易地联合个更外侧入路(如经岩骨中颅窝入路)来接近向后方扩展的肿瘤。Dolenc的联合硬膜外和硬膜下入路已经被作了几种改良。这些改进主要集中于骨瓣的使用和对颅底硬膜外骨结构的扩大切除。

　　事实证明，在过去十年中,直接手术治疗海绵窦内肿瘤已经取得了长足的进步。几个有经验的中心在更地治疗病人方面取得成功,同时降低了致残率。显微外科技术、神经麻醉、影像技术、神经血管重建和显微解剖知识的进步为成功治疗这些病变的外科手术提供了重要确定。然而,对于这些难治性病变的治疗方法仍然存在争议。随着我们不断地优化治疗策略,外科手术在这些病变整体治疗中的适宜作用也在不断变化。

　　治疗的较常见的病变是脑膜瘤,占72例。随着经验的积累,我们治疗海绵窦内脑膜瘤倾向于采用侵袭性较小的手术入路,因为我们不能做到全切肿瘤而不损伤颅神经。治疗侵袭性肿瘤病人更使我们理解了颈内动脉的血管重建术的重要因素。

　　我们预计,直接手术在海绵窦肿瘤的治疗上将继续起主导作用,尽管目前正越来越多地采取联合手术治疗与其他辅助治疗。在降低颅神经损伤的风险的同时,治疗效果也在明显提高。随着不同的治疗中心在直接手术、立体定向神经外科和血管内技术方面获得越来越多的经验,这些方法的适应证也在不断变化。很显然,在好转治疗海绵窦区肿瘤的整体效果方面,仍然有着广阔的拓展空间。

　　相关资料信息来源：Schmidek Sweet Operative Neurosurgical Techniques, 4th edition