脑膜瘤复发，与时间赛跑，二次手术好吗？

　　脑膜瘤是颅内外较常见的肿瘤。根据世界卫生组织(WHO)的组织病理学分级，从I级到III级。治疗方法主要是外科手术，目的是安全前提下，完全切除肿瘤，然后进行临床-放射学随访。这种“干预优先”的模式可以实现高发病率的疾病控制。然而，大多数脑膜瘤生长缓慢，使其治疗方法类似于慢性疾病，需要长期的临床-放射学随访。如果肿瘤复发，根据患者的功能状态和Karnofsky Performance Scale (KPS)，尽可能采取手术治疗。立体定向或传统的放射疗法在其他方面享有特权。因此，对神经外科医生来说，早期发现复发和处理是至关重要的。

　　手术治疗脑膜瘤复发的益处随着手术次数的增加而减少，而并发症的风险保持稳定。这并不意味着手术的益处在反复复发中丧失。随着连续手术的进行，收益风险比会发生变化，这也更危险，更具技术挑战性。然而，只要有可能，重复手术对复发是有保证的，并且对复发和并发症率以及脑膜瘤复发再次手术后的TTR（再治疗时间）进行评估是有意义的。这将使外科医生更好地了解重复手术的效益风险比，以帮助做出治疗决定，无论是手术、放射治疗还是简单的临床放射随访，并使患者更好地了解手术的挑战和风险。

　　脑膜瘤切除率与复发的关系

　　1957年，Donald Simpson在J. Neurol. Neurosurg. Psychia(IF:7.38)发表了颅内脑膜瘤术后复发的研究，提出了脑膜瘤积极手术的关键，为脑膜瘤手术治疗的界定和临床意义奠定了重要指导意义。研究中选取了1938年4月至1954年12月期间在拉德克利夫医院的242例完整颅内原发脑膜瘤病例，需要注意的是脊柱和原发性眶内脑膜瘤患者是被排除在外的。所以病例在手术或尸检中均已确诊，并再经过显微镜下双重确诊。经过随访观察、统计分析，就有了Simpson分级的前世。19世纪中期以前，对于脑膜瘤生物学特征及影响其复发的许多因素，全世界还未有足够了解及统一认识。此后经过许多相关研究验证，大程度的安全切除脑膜瘤可延长无进展生存期且不增加并发症率，确定了现在国际通行的颅内脑膜瘤手术切除程度Simpson分级系统。

现国际通行的Simpson分级预测脑膜瘤复发的关系

　　脑膜瘤复发与位置的关系

　　每个患者年随访中有1%的手术再治疗风险。患者和肿瘤特征与文献中报道的先前研究相似。然而，复发率明显低于以前报告的数据。由于颅底脑膜瘤手术切除不常见，因此更容易复发。脑膜瘤的颅底位置以前被认为是脑转移瘤的一个重要的阴性预测因素。

　　根据护理标准，考虑到肿瘤和患者特征，所有复发的脑膜瘤都尽可能进行手术治疗，导致63.7%的复发采用手术治疗，手术治疗的复发平均TTR为4.3年。该TTR明显长于接受放射治疗的患者。这可以通过脑膜瘤复发的处理来解释，在有些复发的脑膜瘤有生长记录但无临床症状的病例中建议进行放射治疗，而复发的外科治疗通常优先于有症状的患者或世界卫生组织等级较高的肿瘤。

　　我们的研究首次描述了脑膜瘤复发的重复手术和不同手术间颅内脑膜瘤复发的TTR。第一次手术(平均4.3年)和第二次手术(平均2.5年)后，总有效率显著下降，在第四次、第五次和第六次手术后几乎减半。这种手术间持续而显著的转移率降低意味着手术治疗复发的益处随着连续手术而降低。然而，TTR的降低也可能是连续手术后患者身体状况下降的反映。

　　脑膜瘤复发与等级的关系

　　脑膜瘤的世界卫生组织等级被确定为复发的主要驱动因素，世界卫生组织二级和三级脑膜瘤复发的比例明显较高。这突出了他们更具侵略性的行为和更快的增长，导致了一个明显更短的TTR，正如阿德贝特先前所描述的以及其他人。还有伊尔丹以及其他人。然而，我们的结果第一次显示了在2次手术和3次手术(OR分别为7.13和4.13)。

　　术后血肿和感染率保持稳定，而再次手术后神经系统恶化率显著增加，在第一次手术和复发之间增加了四倍。

　　再次手术后，术后血肿的发生率没有增加。这与以前的报告一致。然而，与其他颅内肿瘤相比，脑膜瘤术后感染的风险更高。

　　与首次手术的文献相比，我们队列中术后神经系统恶化的发生率较低(3.9%对10-14%)。相比之下，我们队列中第二次和第三次手术后的发生率高于文献报道的系列(23.8%对14%)。这主要是因为在我们的队列中颅底脑膜瘤的比例很高(高达50%)，因为这些脑膜瘤代表了增加的手术难度和在先前手术部位进行手术再治疗的情况下增加的术后发病率风险。

　　结论

　　我们观察到，在需要重复切除的患者中，手术之间的TTR显著降低，这表明手术治疗复发并没有“重置时钟”，而是确实是“与时间赛跑”。在评估因复发性脑膜瘤而接受重复手术的患者的受益风险比时，应考虑这一点。