枕骨大孔区脑膜瘤手术

　　脑膜瘤通常是良性的，是预后良好的肿瘤。枕骨大孔脑膜瘤占所有脑膜瘤的1.8-3.2%。在50岁和60岁时观察到的频率更高。他们的手术方法是相当困难和复杂的，因为他们的生长，推动重要的血管结构，如下颅神经和椎基底神经复合体。枕骨、第一颈椎(C1)和第二颈椎(C2)之间的关节稳定性可能丧失，因为它们在无声生长的过程中可能导致颅颈连接骨解剖结构的改变。当确诊时，肿瘤往往达到较大的尺寸(图1)。
 

 

图1，62岁女性患者(A)术前矢状MRI，(B)术前轴向MRI。黑色箭头表示肿瘤

 

　　对枕骨大孔病变分别从前、前、后、后、远外侧和外侧入路中选择合适的入路。就发病率和死亡率而言，对该区域的外科干预是有风险的。前经口入路可应用于该区域的前局限性病变。手术区域的深度和污染，包括感染的风险，侧面暴露不足和脑脊液(CSF)瘘的形成是不利的。前外侧和后侧入路的手术区域是干净的。同时为C1和C2节段提供减压和稳定的机会是优势。

　　C1椎板切除术联合后路中线枕下颅骨切除术是治疗后外侧或后外侧定位肿瘤的一种经典且安全的方法。经典的枕下入路在侧伸患者中容易引起神经和血管结构的损伤，且快速易行。Sami等人在40例病例中确定了后正中入路，他们强调对15例脊髓脑膜瘤病例中的12例和25例颅脊髓脑膜瘤病例中的13例进行了大体全切除。Hero确定了远侧入路，George等人确定了椎动脉动脉瘤的远侧改建术，他们报告说，有前位的肿瘤更容易到达。

　　远侧入路比较困难，许多外科医生不习惯。在远侧入路中，出现暂时性或永久性下颅神经缺损和脑脊液瘘的发展风险较高，而远侧入路属于侵袭性入路。当研究文献时，强调后正中入路与远外侧入路在神经发病率和死亡率方面存在较大差异，分别为2-25%和6-61%。

　　INC旗下世界神经外科顾问团是由世界各发达国家神经外科宗师联合组成的大师集团，顾问团成员教授之一、世界颅底肿瘤手术大师、世界神经外科联合会WFNS教育委员会主席德国Helmut Bertalanffy（巴特朗菲，国内患者称“巴教授”）对于枕骨大孔区脑膜瘤这类的疑难脑瘤全切手术极为擅长，他曾为众多疑难病患详细答疑解惑，提供安全的手术切除和术后治疗建议，基于病人病情、期望及综合条件等为他们指明了后续的治疗方向。本文主要基于枕骨大孔区脑膜瘤手术策略演讲中临床病例资料整理，主要包括枕骨大孔区脑膜瘤的解剖结构、手术策略、成功案例剖析，其中79.7%完全切除，没有颅脊不稳、死亡等并发症。

　　INC德国巴特朗菲教授枕骨大孔区脑膜瘤成功病例说明：

　　案例1:46岁女性，出现步态障碍、感觉障碍，术后状态良好，无神经功能损伤。

　　案例2：75岁女性，出现共济失调、颈部疼痛。安全全切后，失衡消失，无神经功能损伤，生活恢复正常。

　　案例3：33岁女性，颈部剧烈疼痛、身体右侧感觉异常。安全全切，术后6年未复发，状态良好。无神经功能损伤。

　　案例4：51岁女性，出现眩晕，轻微舌下神经功能障碍。安全全切后，舌下神经功能障碍消失。

 

　　结论

 

　　枕骨大孔区脑膜瘤的手术入路很重要，因为肿瘤与神经血管结构相邻且粘连。位于后方或后外侧的手术和术后效果更好；总切除率更高。手术切除位于前部的肿块是困难的；发病率和死亡率更高。虽然肿瘤的位置决定并限制了手术方法，但后路枕下骨瓣切除术和额外的C1椎板切除术允许肿瘤全切。枕下骨瓣开颅，微型钢板和微型螺钉复位，C1椎板成形术可以防止过多的骨丢失；可以获得积极的美容外观，并且可以防止颈椎不稳定。