CPA区-天幕脑膜瘤如何治疗，能治愈吗？INC德国巴特朗菲教授成功手术案例经验交流

天幕脑膜瘤是指肿瘤大部分基底附着在小脑幕 和颅后窝底部硬脑膜的脑膜瘤，占颅内脑膜瘤的2% ~5%，属于颅底和脑深部肿瘤，常与静脉窦粘连，并 与脑干、重要颅神经及血管关系密切。随着显微外 科技术和影像学技术的进步，天幕脑膜瘤的诊断和治疗水平不断提高，但天幕脑膜瘤的显微手术治疗仍有很大的挑战性。

 

 

INC德国神经外科专家巴特朗菲成功手术案例经验交流

患者术前临床症状表现为头痛和短暂的双眼视觉。MRI检查显示有两个独自的肿瘤，其影像学特征与小脑幕脑膜瘤一致：一个小肿瘤起源于小脑幕切迹区域的游离小脑幕边缘，另一个较大肿瘤起源于小脑幕中部。较大的脑膜瘤有幕上和幕下延伸。
 
考虑到肿瘤的位置，决定通过幕下小脑上入路切除较大的肿瘤，并尝试通过相同的途径切除较小的肿瘤。开颅约4×2.5cm，从乙状窦延伸至中线1cm。这两个肿瘤都可以通过这条途径充分切除，没有任何并发症。病理诊断为1级脑膜瘤。患者手术后迅速康复，出院时没有出现任何神经功能障碍。
 

CPA区-天幕脑膜瘤常见症状

 
天幕脑膜瘤位置不同，多起源于窦汇、直窦、横窦及横窦-岩上窦交界处的蛛网膜颗粒或天幕的纤维母细胞，向天幕上下两侧生长，周围解剖结构复杂。早期肿瘤生长缓慢，无特异临床症状，少数经头部影像学体检发现。随着肿瘤体积的增大和生长方向不同，可引起相应神经功能障碍。幕上方向生长，可引起语言障碍、精神症状和癫痫；幕下生长，常引发小脑功能障碍和颅内压增高；位于外侧，可引起颅神经损伤；位于天幕后内侧，可引起视力、视野改变。颅内压增高和小脑共济失调是较常见的临床表现，多数病人就诊时已出现颅内压增高、颅神经功能障碍、共济失调等，而此时肿瘤已经足够大，同时手术难度及风险也随之增加。天幕脑膜瘤CT检查多呈高、略高密度肿块影，多数均匀明显强化。MRI检查T1像多为等或稍低信号，T2像肿瘤实性部分多为等、稍高信号，肿瘤内部或周边存在血管流空影，钙化灶T1、T2均呈点、片状低信号，肿瘤周围常有环形脑脊液信号，可以评估肿瘤与脑干间的蛛网膜间隙是否存在，观察肿瘤是否侵犯脑干软脑膜及脑干受压水肿；T1增强扫描多明显均匀强化，且伴有肿瘤基底部脑膜尾征，部分呈现出白质塌陷、假包膜征及骨质浸润征象。脑血管造影检查（DSA、CTA、MRA）可以显示肿瘤的血供来源、静脉回流途径及同周围重要血管关系，便于术中 早期阻断血供，同时评估颅内深部静脉和静脉窦受损程度，适合侵犯静脉窦的肿瘤制定静脉窦手术处理预案，且DSA可术前栓塞治疗，以减少肿瘤血供（适合血供丰富肿瘤）。影像学检查综合评估可以明确肿瘤的大小、生长方向、密度、脑膜尾征、周围脑组织水肿及其基底部位置。
 

CPA区-天幕脑膜瘤的分型及手术入路选择

 
天幕脑膜瘤分型方法较多，较为经典的是Yassrgil天幕脑膜瘤分类，根据天幕解剖特点将天幕脑膜瘤分为：切迹中央、切迹外侧、岩骨旁、窦汇、横窦、横窦与乙状窦交界。Bret在Yasargil 分型基础上分为5型：
①前内侧型（Ⅰ型），肿瘤起源于天 幕切迹定点的边缘；
②前外侧型（Ⅱ型），肿瘤起源于 天幕切迹外侧边缘；
③内中型（Ⅲ型），肿瘤起源于天 幕切迹中间部分，远离天幕切迹和硬脑膜静脉窦；
④ 后内侧型（Ⅳ型），肿瘤靠近天幕窦汇处；
⑤后外侧型 （Ⅴ型），肿瘤靠近天幕乙状窦处；
再根据肿瘤生长方 向分为幕上型、幕下型、幕上下型。
 
不同分型脑膜瘤 可采取不同手术入路：
Ⅰ型脑膜瘤多采用枕下[1]大脑半球间入路或幕下小脑上入路，而枕下-大脑半 球间入路能够经天幕较早触及肿瘤基底并断离肿瘤 血供，同时可直视深部静脉系统，避免牵拉损伤；
Ⅱ 型脑膜瘤采用颞下入路、扩大翼点入路或额颞入路；
Ⅲ型脑膜瘤中，幕下型多采用枕下正中或旁正中切口的幕下小脑上入路和枕下乙状窦后入路，幕上生 长者多采用枕下幕上入路，幕上下者多采用幕上下 联合入路，如乙状窦前幕上下联合入路、枕部幕上下 联合入路和颞下经岩骨幕上下联合入路；
Ⅳ型多采 用枕下正中或旁正中切口的幕下小脑上入路和枕下乙状窦后入路；
Ⅴ型多采用枕下正中或旁正中切口 的幕下小脑上入路和枕下乙状窦后入路
 

CPA区-天幕脑膜瘤的手术要点

 
部分天幕脑膜瘤容易侵犯静脉窦。颅内静脉窦 的受累程度直接影响肿瘤切除。窦旁型或全窦型，可将肿瘤切除后灼烧窦壁或将受肿瘤累及完全闭塞 的静脉窦一并切除；窦内型需要考虑静脉窦的修补或重建，但有学者认为横窦和乙状窦等受侵犯损伤时，即使术后行修补术，仍容易出现窦内血栓形成，部分代偿不良者可造成严重的并发症，因此，窦内型的肿瘤可以考虑次全切除，再行伽玛刀治疗。
 
临床上，需要在熟悉掌握局部解剖同时加上精炼的显微手术技术是手术成功的关键，手术入路选 择要结合肿瘤大小、生长方向、基底部及分型，个体化设计，选用合适的手术入路。若术前担心颅内压 致暴露困难时，部分病人可提前放置腰大池置管引流。骨窗大小应能够满足肿瘤的暴露同时便于断离肿瘤血供。切开天幕时注意避免损伤附近动眼神 经、滑车神经、脉络膜前动脉、大脑后动脉、小脑上动脉，先断基底血供，减少术中出血。肿瘤分离要在蛛网膜界面进行，瘤体较大时，先行包膜内分块切除，肿瘤毗邻脑干、深静脉重要结构，避免过度牵拉损 伤，必要时可联合使用神经内镜观察评估并分离切除。选择幕上枕下入路时，应充分暴露小脑幕切迹、 静脉窦及毗邻结构，同时避免过度牵拉枕叶，以免引发视觉障碍。选择幕下小脑上入路时，利用小脑与小脑幕的自然间隙，沿中线解剖分离肿瘤，避免过多损伤小脑上部桥静脉引发小脑肿胀、梗死及出血。选择枕部幕上下联合入路时，可采用幕上下去骨瓣，保留中间骨桥。
 
天幕脑膜瘤术后复发相关危险因素包括性别、年龄以及肿瘤大小、部位、形态、病理类型、切除程度，其中影响较大者是肿瘤切除程度，是当肿瘤侵犯静脉窦时，在处理窦内肿瘤时易残留；其次为肿 瘤病理级别。
 

CPA区-天幕脑膜瘤的手术治疗总结

 
天幕脑膜瘤手术治疗的目标应主要是好转病人临床症状，减少手术并发症，提高术后生活质量，在保护重要神经、血管结构前提下尽可能全切肿瘤。天幕脑膜瘤总体预后良好，手术入路的选择需依据肿瘤的位置、大小及生长方向综合分析，个体化设计，选择合适手术入路，熟悉掌握运用局部显微 解剖关系，术中尽量避免过度牵拉造成肿瘤周围组织及血管损伤，较大水平的减少手术并发症，方能取得良好手术效果。INC国际神经外科专家巴特朗菲教授是国际颅底肿瘤手术教授，专注脑干、颅底等复杂位置脑瘤手术30余年，有上1000台成功脑干手术案例，在脑膜瘤治疗方面也有很多全切肿瘤、无后遗症、没有复发的手术案例。巴教授所在的德国INI医院作为一所高度现代化的神经外科医院，不仅聚集了国际各国的神经外科教授，还拥有完备的现代化高复杂医疗设备，比如造价逾两百万欧元的术中核磁引导设备，可术中实时监测患者脑组织及神经情况，为顺利手术保驾护航。德国INI医院在颅内肿瘤，是颅底及脑干疾病的外科手术治疗方面享誉国际。