鞍结节脑膜瘤内镜手术还是开颅手术？

　　鞍结节脑膜瘤(鞍结节)是一种特殊类型的脑膜瘤，位于鞍上区，约占所有颅内脑膜瘤。通常，鞍结节包括源于鞍结节、蝶骨缘、视交叉沟和鞍膈的脑膜瘤。Seungjoo等人证明了85%的鞍结节倾向于在中线生长，并且通常导致视神经/视交叉侧向或上方移位。另据报道，约56%–77%的鞍结节侵入视神经管，导致视神经压迫。因此，鞍结节患者最常见的临床表现是进行性视力损害。鞍结节患者的其他临床表现包括头痛、嗅觉缺失、癫痫发作和垂体功能障碍。鞍结节手术治疗的主要目标是肿瘤全切(GTR)和视力恢复。然而，由于鞍结节在解剖学上接近重要的神经血管结构，如视神经/交叉、颈内动脉(ICA)及其分支、垂体柄和下丘脑。当鞍结节很小时，神经外科医生可以很容易地沿着保存完好的蛛网膜界面将肿瘤与神经血管结构分离。随着鞍结节的生长，蛛网膜界面被破坏，周围的神经血管结构被肿瘤包裹。此外，视力损害和视野缺损逐渐恶化，导致鞍结节的GTR和视力恢复变得更加困难。

　　鞍结节是鞍区常见的良性肿瘤。一般来说，鞍结节生长缓慢，在早期不会引起任何临床症状。随着肿瘤的生长，鞍结节挤压周围解剖结构，包括视神经/交叉、ICA及其分支、垂体柄和下丘脑，导致神经功能障碍。视力和视野受损是鞍结节最常见的临床表现。手术治疗是鞍结节治疗和视力恢复的最佳策略。然而，由于与颅底重要的神经血管结构的解剖接近，在鞍结节手术中仍然具有挑战性。传统的TCA手术，包括翼点、额下、纵裂和眶上开颅术，已经广泛应用于鞍结节切除。同样，随着光学技术的进步和外科技术的改进，在过去十年中，EEA手术已经成为适当选择的鞍结节患者的有效选择。

　　肿瘤切除范围

　　一般来说，肿瘤切除范围是鞍结节复发的独立预测因素，并对手术结果有影响。在文献综述中，鞍结节的GTR率约为60%–100%。然而，由于缺乏统一的标准。在目前的研究中，我们使用标准标准评估112例患者的肿瘤切除程度，结果TCA组的GTR率为85.9%，EEA组为91.2%。

　　根据最近的文献，多种肿瘤特征，如肿瘤大小、视神经管受累、血管包裹、颅内侵犯、手术和放射史，对鞍结节的GTR率有影响。EEA手术是小的(%3C3.0 cm)和中线鞍结节的更好选择，因为它提供了近的、高清晰度的手术视野，并使侵入最小化。此处显示了通过EEA手术实现GTR的鞍结节病例。对于大的(%3E3.0 cm)、侧向广泛的、坚硬的或纤维性的鞍结节s，建议进行TCA手术。实际上，如果可能的话，神经外科医生更喜欢实现GTR。而在某些情况下，实现这一目标可能极其困难，甚至是危险的。在这些情况下，提倡STR联合放疗，以确保安全性和防止肿瘤复发，此外，神经外科医生的技术对肿瘤切除的范围有显著影响。

　　TCA和EEA手术在切除鞍结节方面都是有效的。同时，EEA手术在视力恢复或稳定方面获得了比TCA手术更好的结果。虽然EEA手术导致脑脊液漏的风险较高，但随着手术技术的进步，这种副作用正在减少。

　　EEA手术已被推荐为恰当选择的鞍结节患者的有效选择，因为它在鞍结节手术管理中提供了几个优点，包括(i)EEA手术提供了近距离和高清晰度的手术视野，这有助于清楚地识别解剖结构并确保手术安全。(ii)EEA手术为小穿通动脉提供了更好的保护，所述小穿通动脉从下面供应视觉器官。(iii)EEA手术减少了脑和颅神经的回缩，更好地保留了神经功能。(iv)EEA手术在切除前进行肿瘤血管阻断更有效。(v)EEA手术导致更少的侵入、更快的恢复和更好的美容效果。然而，与TCA手术相比，EEA手术也有局限性，例如(i)EEA手术不能切除大的肿瘤，尤其是那些侧向延伸的肿瘤。(ii)EEA手术难以移除坚硬或纤维性肿瘤。(iii)EEA手术比TCA手术导致更高的脑脊液漏风险。

　　内镜下经鼻入路（EEA）治疗颅底脑膜瘤越来越流行，这是颅底界最具争议的问题之一。从下方接近肿瘤具有一些理论上的优势，例如可以早期移除硬脊膜附着处附近的骨头，可以早期270°减压视神经管，早期断开肿瘤血管，更好地显示和保存供应视交叉的上垂体和ACA，避免大脑回缩。EEA的一个主要缺点是由于具有挑战性的重建增加了脑脊液瘘的风险。然而对于技术高超的神经外科医生，这种性质的并发症已经大大减少。其他的缺点包括难于切除位于视神经管上及外侧的肿瘤，手术自由受限，以及在发生大血管损伤时无法获得足够的血管控制。EEA与不显著的鼻窦炎发病率相关，可能对患者的生活质量产生不利影响。扩大EEA需要更积极地切除中鼻甲等鼻结构，并增加鼻粘膜的活动度。当特别处理鞍平面/鞍结节脑膜瘤时，EEA后的长期鼻生活质量显著降低。经颅入路和EEA均可发生嗅觉缺失。

　　内镜下经鼻入路（EEA）图示，图自Sebastien Froelich教授演讲截图

　　一些作者比较了经颅入路和内窥镜入路与EEA获得更好的视觉效果，并将这些结果主要归因于早期视神经管减压和保留视交叉穿支动脉。最近的一项荟萃分析也显示EEA的视觉效果更好，尽管它导致动脉损伤和脑脊液瘘的发生率更高。然而，这种荟萃分析有一些局限性，包括组间方法选择偏差，因此对结果的解释有些困难。然而，这两种方法的结果之间的比较有时可能是不公平的，因为正如Magill等人最近指出的那样，仍然有一种倾向，即用经颅方法治疗复杂肿瘤（在尺寸、血管包裹、视神经管侵犯方面）。一些作者逐步提出了一些标准，以帮助外科医生在经颅入路和内窥镜入路之间做出决定，从而尝试定制手术。