脑膜瘤好发部位有哪些？如何治疗脑膜瘤？

　　脑膜瘤好发部位有哪些？脑膜瘤被认为是由脑膜上皮细胞(蛛网膜“帽”细胞)引起的，并且更经常发生在帽细胞较多的区域。帽细胞特别集中在蛛网膜颗粒中，是脑膜瘤的常见起源部位，是沿着蛛网膜颗粒绒毛聚集的硬脑膜静脉窦。其他起源部位包括当颅神经离开颅穹窿时与颅神经相关的蛛网膜，甚至脉络丛(因为蛛网膜参与其形成，即脉络丛)。脊柱部位的病变约占全部脑膜瘤的12%。在颅内和颅旁脑膜瘤中，较常见和较不常见的脑膜瘤发生部位是:凸面(侧半球)(20%-34%)；矢状窦旁(大脑半球的内侧区域)(18%–22%)(包括镰状脑膜瘤[5%]，其病变邻近/涉及上矢状窦或在某些情况下延伸至窦的两侧)；蝶骨和颅中窝(17%–25%)；额基底部(10%)；后颅窝(9%–15%)，包括小脑幕(2%–4%)、小脑凸面(5%)、小脑桥脑角(2%–4%)和斜坡(<1%)；脑室型(2%–5%)和眼眶型(<1%–2%)。识别这些肿瘤的潜在非典型位置对于确保正确的诊断和治疗是至关重要的。

　　脑膜瘤放射诊断的标准方法是磁共振成像(MRI)。然而，在患者不能进行MRI(例如，起搏器或其他MRI不兼容设备)的情况下，可以利用对比增强计算机断层摄影(CT)。在脑膜瘤中，可以观察到病变区内的钙化以及骨质变化，包括骨质增生，导致重塑颅骨的“黄铜样”外观，是沿着蝶骨翼和凸面的病变，这在CT成像上更容易看到。在核磁共振成像上，脑膜瘤可能有标志性的硬脑膜尾，整体上病灶应均匀强化，边界清楚(图1).良性病变在非接触序列上与周围灰质密度相等。几乎全部的脑膜瘤本质上都是轴外的，有些可能在脑膜瘤附近有脑脊液裂隙。大多数脑膜瘤患者表现为单发肿瘤，多发脑膜瘤也可见，特别是在NF2，然而，多发轴外病变也可能是转移性疾病。

如何治疗脑膜瘤？

　　脑膜瘤的手术入路取决于神经解剖位置和周围结构。凸面脑膜瘤手术入路简单，通常有GTRs。然而，该部位的脑膜瘤仅占脑膜瘤的六分之一左右。矢状窦旁脑膜瘤切除和获得GTR更为复杂，因为它们通常发生在浅矢状窦附近，可以累及或侵犯这个主要的颅内引流窦。在怀疑浅表矢状窦受侵的病例中，由于空气栓塞、大量失血和/或术后窦血栓形成的风险增加，手术切除可能无法切除该部分肿瘤。颅底肿瘤(蝶骨翼、嗅沟、鞍结节、桥小脑角或岩斜区)需要更前沿的外科技术和方法来顺利地进入肿瘤，而不会引起广泛的脑回缩、颅神经和脉管系统损伤。内窥镜技术的进步使得通过内窥镜经鼻入路切除颅底脑膜瘤成为可能，该入路可以单独进行或与传统的开颅术结合进行，但是与该位置相关的风险通常大于在凸面。

　　为了获得更好的结果，术前或术中可以采用几种策略。例如，凝血和/或术前栓塞可用于限制出血，并在富血运脑膜瘤的整个手术过程中保持良好的可视性。对于坚硬或钙化的脑膜瘤，通过切除在中央或在零碎状态下进行体积缩小的技术可以限制对周围脑、颅神经和相应脉管系统的回缩需求。如果肿瘤在蛛网膜平面内形成包膜，在该平面内进行解剖可以保护周围脑的软脑膜免受损伤。类似地，颅神经和动脉可能被颅底脑膜瘤包裹，但肿瘤很少侵犯它们，识别蛛网膜平面可以顺利地将脑膜瘤从正常结构中分离出来。重复这种去体积、凝固和沿外周切开的技术，直到获得GTR。由于相邻的硬脊膜常累及脑膜瘤，因此在重建中使用硬脊膜移植物。此外，脑膜瘤可能侵犯邻近的颅骨。如果受累有限，有可能钻到正常骨基质的点；如果有更广泛的参与使皮瓣无法挽救，应考虑使用网片或颅骨钢板系统。如上所述，有几个因素可能会阻止GTR的发生，是在颅底脑膜瘤中(例如，静脉窦受累、动脉或颅神经包裹和颅底广泛受累)。这些情况至少可以部分解释凸面脑膜瘤患者比矢状窦旁和颅底脑膜瘤患者存活率提高的原因。

　　在脑膜瘤的治疗中，切除范围对复发率至关重要。切除的范围由Simpson分级系统定义，该分级系统由术后成像以及手术期间神经外科医生的评估来表示。活组织检查是辛普森5级，脑膜瘤的次全切除是4级，没有硬脑膜切除或凝固的肉眼切除是辛普森3级，有硬脑膜凝固的GTR是辛普森2级，包括邻近硬脑膜和骨的GTR是辛普森1级。世卫组织ⅰ级脑膜瘤的Simpson级切除复发率低；它们随着病理级别的增加而上升。在一项回顾性研究中，世卫组织I级脑膜瘤进行Simpson级GTR后的5年复发率据报道为7%–23%，而世卫组织II级脑膜瘤进行相同切除后的复发率为50%–55%，世卫组织III级脑膜瘤的复发率为72%–78%。随着切除范围的减小，复发率增加。然而，与Simpson 4级切除相比，Simpson 1-3级切除的没有复发生存率在凸面肿瘤中比在矢状窦旁、镰旁或颅底肿瘤中更明显，在高增殖水平的脑膜瘤中也更明显。因此，对世卫组织ⅰ级脑膜瘤进行GTR后，进行常规影像学检查是合理的。然而，在世卫组织I级脑膜瘤的次全切除术(Simpson级)的情况下，以及通常全部世卫组织II级和III级的更高级别的脑膜瘤，辅助治疗对于延迟或减少复发是必要的。