鞍结节脑膜瘤是属于大手术吗？

　　鞍结节脑膜瘤占脑膜瘤的4-10%，并且几乎普遍存在不同程度的视力丧失。这些肿瘤起源于鞍结节、视交叉沟、蝶骨缘和鞍膈，通常使视交叉向上和向后移位，并使视神经侧向或前外侧向上移位。它们通常延伸到一个或两个视神经管。早期诊断和显微外科技术的进步基本上消除了较近一系列显微外科手术的死亡率，但即使是当代的研究也继续报道手术后视力恶化率高达20%。鞍结节脑膜瘤是属于大手术吗？

　　进展缓慢的视力衰退是常见的初始症状，及时治疗的目的是保持和好转视力。理想的治疗方法是在不损伤邻近重要结构的情况下进行全切除。手术切除鞍结节脑膜瘤的困难在于它与视神经和视交叉以及大脑前动脉和颈内动脉及其穿支的关系，后者经常被包裹和/或移位。鞍结节或鞍膈脑膜瘤的视觉结果是外科治疗中值得关注的问题。因为视神经和视交叉的下表面从源于颈内动脉的床突上段的垂体上动脉获得血液供应，所以从视神经的下侧对肿瘤进行手术切除是比切除视神经上方的肿瘤更困难的过程。

　　鞍结节脑膜瘤是属于大手术吗？手术注意事项

　　对于患者的视觉效果和手术入路的选择至关重要，是外科医生识别鞍结节脑膜瘤高比率视神经管延伸的能力（图1.1）。在75%或更多的病人中发现了这种扩张，早期视神经管减压是优化视觉效果的一个重要因素。同样对视觉结果至关重要的是保留视神经下表面的小血管和交叉。这些血管是垂体上动脉复合体的一部分，来自双侧颈内动脉的内侧壁（图1）。

图1：a-c轴位（a）、冠状位（b）和矢状位（c）T1加权后对比磁共振成像研究一例双侧延伸至视神经管的鞍结节脑膜瘤患者（如箭头所示）。（经德克萨斯大学安德森癌症中心神经外科系许可使用。）

图2：蝶鞍结节脑膜瘤切除术期间的术中照片。注意到保留的视神经和交叉的穿孔血管以及肿瘤组织在右侧视神经的上外侧。(经德克萨斯大学安德森癌症中心神经外科批准使用。)

　　血管的包围，特别是大脑前动脉(ACAs)和前交通动脉，需通过小心、精确的蛛网膜显微解剖来解决，以防止穿支损伤。偶尔，对肿瘤血液供应的贡献可能来自大脑前叶和前交通复合体的小分支。这种供应需要被中断，但是母体的血管系统被保存下来。

　　垂体柄通常向后移位，从肿瘤上切除并不难。Liliequist膜趋于保持完整;因此，即使基底动脉有明显的后移位，分离肿瘤的后部通常也是相对简单的。

　　45岁鞍结节脑膜瘤案例一则

　　患者为45岁女性，视力严重受损，并因较大的鞍结节脑膜瘤导致前交通动脉和ACA血管被包围(图3)。显微手术切除肿瘤是她的较佳选择。所选择的方法需实现几个目标:

　　1.考虑到视神经的周向减压和肿瘤剥离。

　　2.保留视神经和交叉的微血管。

　　3.允许精确的蛛网膜显微解剖以游离被包裹的ACA和前交通动脉复合体。

　　4.允许进入并切除肿瘤、硬脑膜和任何高咽骨。

　　5.保留垂体柄及内分泌功能。

　　6.考虑到可靠的硬脑膜修复和重建，以避免脑脊液泄漏(CSF)。

图3：一位45岁的女性右眼的视力为20/800，左眼为20/40，并且有不协调的视野缺损

　　鞍结节脑膜瘤的一线治疗是完全切除

　　对鞍结节脑膜瘤患者的一线治疗是完全切除肿瘤，使患者视力正常化，避免手术并发症。在过去的十年中，这些结果通常是通过使用开颅手术进入肿瘤来实现的。较近，通过鼻窦腔的前侧入路被提出并越来越多地用于达到同样的目的，这被认为是一种相对于开颅术更小创伤的替代方法。

　　开颅手术和经鼻内镜入路治疗鞍结节脑膜瘤的优缺点

　　开颅显微手术切除鞍结节脑膜瘤，无论是通过额下、纵裂或翼点入路，都有许多优点。它允许对颈内动脉、大脑中动脉和大脑中动脉进行血管控制；视神经管、神经和视交叉的直接减压和检查；用于重建的多个局部组织(游离的和血管化的);和神经外科医生的高度熟悉。使用这些不同的经颅途径，外科医生报告总切除率为73-大概率，平均切除率为90.5%(中位数为85%)。这些报告中描述的肿瘤范围为0.5至8厘米，但平均为2.8厘米(中位数为2.7厘米)。

　　相比之下，当采用经蝶入路时，平均总切除率为76%，无论是传统入路还是内镜入路(范围为57-85%，中位数为83%)，肿瘤范围为1.2-3.7厘米(平均2.2厘米，中位数为2.3厘米)。

　　因此，尽管平均有一群肿瘤较小的患者，但经鼻入路的切除范围似乎不太完整。

　　在治疗鞍结节脑膜瘤患者时，首要考虑的是患者的视觉结果。通常视神经和视交叉明显受压、扭曲和变薄。许多外科医生认为，在直接解剖视神经之前，应打开视神经管并减压交叉会发生。Mathiesen和Kihlströ以这种方式进行治疗时，患者的视力好转率为91%。这个数字可以与显微外科文献中报道的59%的总体平均视力好转率相比较。不幸的是，同样的文献显示视力恶化仍然是一个严重的问题，平均视力下降率为13%。

　　在较典型的方式中，眶上外侧入路，视神经被肿瘤向上和侧向抬高，视交叉被肿瘤向上和向后抬高。这种病理解剖学较倾向于下内侧入路减压，因为该入路较不可能需要操作视神经或视交叉。这可能是文献中报道的前部手术入路好转视觉结果的原因。据报道，视力好转率在71%至全切之间(平均85%)，而据报道，视力恶化率不到5%。然而，这种方法的一个缺点是不能切除视神经上方或侧面的肿瘤。

　　视神经和视交叉下内侧暴露的另一个不幸的副作用是硬膜内间隙与鼻腔直接连通，缺乏可用于实现水密闭合的重建方法，更不用说初级闭合了。据报道，脑脊液漏的平均发生率为30%，尽管脑膜炎似乎并不常见。经颅显微外科文献报道平均脑脊液漏率为4%。

　　较后，经鼻入路也有更大的机会对垂体和垂体柄造成损伤。文献报道手术后尿崩症的发病率几乎增加了两倍(6.4%对3.5%)。

　　INC国际神经外科医生集团、国际神经内镜联合会执行委员会主席Henry W.S.Schroeder教授在其论文：The value of endoscope assistance during transcranial surgery for tuberculum sellae meningiomas中，回顾性分析2003年至2015年其所在的Greifswald大学神经外科进行的TSM手术患者情况。特别要注意术后的视觉效果。在鞍结节脑膜瘤(TSM)手术中，鼻内入路被认为比经颅入路有更好的视觉效果。Schroeder教授质疑这是否总是正确的，并分析他们的一系列内镜辅助经颅TSM手术的病例，特别关注术后的视觉结果，以探讨这一问题。

　　研究结果：在研究期间，15名患者(12名女性和3名男性)接受了TSM手术。全切除14例(93.3%)，近全切除1例。一位病人在手术期间发生了严重的中风，被排除在进一步的分析之外。无其他并发症发生。术前12例患者(80%)视力受损，11例患者(73.3%)视野缺损。3例(20%)的TSM是偶然发现。术后眼科检查显示，11例患者中10例视力好转(90.9%)，10例患者中9例视野缺损好转(90%);全部患者均未见视力或视野恶化。全部患者在出现视力障碍后3年内接受手术，观察视力和视野好转情况。随访3-134个月，平均32个月，无肿瘤复发。7例经额外侧开颅和8例经眶上开颅进入TSMs。6例患者(40%)使用内镜作为辅助设备，提高了肿瘤的可视性，并较终将镜下隐藏的区域切除。

　　Schroeder教授表示：研究数据证实经眶上或额侧内镜辅助入路的TSM手术具有高的总切除率、低的并发症率和良好的视觉效果。内镜的使用可以减少对视神经的操作，似乎有利于一个良好的视觉结果，其结果可与经鼻内镜入路的TSM切除术的结果相媲美。

　　结论

　　尽管在使用经鼻技术进入前颅底和鞍区方面已经取得了很大进展，但对于其在治疗鞍结节脑膜瘤患者中的适应症仍存在许多问题。根据迄今为止文献中报道的发现，开颅手术具有适用于任何大小的肿瘤、更好的切除程度、更低的内分泌疾病和脑脊液渗漏率、以及随着视神经的早期减压，视觉好转的率的优点。目前，这些方法较符合鞍结节脑膜瘤患者完全切除肿瘤、视力正常化和避免手术并发症的理想。

　　资料来源：1.https://neupsykey.com/surgical-removal-of-tuberculum-sellae-meningiomas-endoscopic-vs-microscopic/#c001_f004

　　2.The value of endoscope assistance during transcranial surgery for tuberculum sellae meningiomas，Article in Journal of Neurosurgery·April 2017

　　DOI:10.3171/2016.11.JNS16713