前颅底脑膜瘤可以不开颅吗？经鼻手术，究竟适合哪些情况？

　　内镜技术应用于经鼻颅底手术显著扩大了该领域的适应证范围。目前医学界形成普遍共识，认为经鼻入路是硬膜外病变及垂体手术的首选治疗方案。然而，对于硬膜内病变（包括鞍上颅咽管瘤、表皮样囊肿、颅底脑膜瘤及其他肿瘤）的最佳手术入路选择，仍存在学术争议。

　　前颅底脑膜瘤属于具有挑战性的病变类型，此类肿瘤可沿额部颅底广泛扩展，常累及视神经及大脑前动脉复合体。三十余年来，经颅显微手术切除一直被确立为脑膜瘤治疗的金标准。得益于显微手术技术的持续进步、高分辨率磁共振成像的广泛应用以及术中监测技术的发展，手术疗效已获得显著提升。

不同手术入路的技术特点比较

　　经颅入路处理额部颅底脑膜瘤时，肿瘤或其部分可能被视路结构遮挡，需对视神经进行牵拉操作，这可能引发视野缺损或视力下降等并发症。在经颅手术中辅助使用多角度内镜，可改善病变可视化效果，避免神经结构牵拉。另一种避免神经血管结构牵拉的方法是采用经鼻内镜入路处理前颅底脑膜瘤，已有若干文献对该入路及其疗效进行详细阐述。

　　手术入路选择取决于多重因素。INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科顾问团成员Henry W. S. Schroeder教授发表的研究《前颅底脑膜瘤内镜经鼻入路的适应证与限制》对此进行了系统分析。

各型脑膜瘤的手术策略选择

嗅沟脑膜瘤

　　处理嗅沟脑膜瘤时，患者嗅觉功能状态是需要重点考虑的因素。肿瘤较小时患者通常保持良好嗅觉功能。完整的嗅觉功能是生活质量的重要组成部分，对享受美食至关重要，对某些职业（如厨师或畜牧业从业者）甚至具有职业必要性。

　　对于嗅觉功能良好且肿瘤较小的患者，倾向于采用经眉弓切口的眶上入路。即使筛板受侵犯，也应至少保留一侧嗅束。肿瘤通常可在保留双侧嗅束和嗅神经的情况下实现全切除。若嗅纤维双侧受累，可选择保留部分肿瘤残余。此类患者通常已丧失有效嗅觉功能，此时可切除受累的嗅束和嗅神经。

　　较大肿瘤需采用标准额颞（翼点）入路。由于眶上开颅高度有限，显微镜下观察嗅沟存在困难，尤其面对陡峭嗅沟时需使用30度或45度内镜获得充分视野。标准额颞（翼点）入路无需内镜辅助，显微镜即可提供足够手术视野。经鼻入路的明确适应证是肿瘤显著突入鼻腔且患者已丧失嗅觉功能的情况。

蝶骨平台脑膜瘤

　　较小蝶骨平台脑膜瘤可通过眶上开颅处理。蝶骨平台平坦的解剖特点允许单独使用显微镜完成肿瘤切除，无需借助内镜观察角落区域。此类患者通常能保留嗅觉功能。较大肿瘤需通过标准额颞（翼点）入路切除。

鞍结节脑膜瘤

　　鞍结节脑膜瘤患者通常表现为视力下降和视野缺损，大脑前动脉复合体可能与肿瘤粘连或被包绕。多数情况下肿瘤将视交叉向后推移，形成后置型视交叉。通常首选眶上入路（案例1）。

　　因视交叉后置，可不牵拉视路结构而获得良好手术通道。术前应先开放同侧视神经管，切开镰状韧带松解视神经。通常可保持蛛网膜平面完整性，从而保留视交叉的供血血管。即使大脑前动脉复合体被肿瘤包绕，也能安全分离。鞍结节陡峭时需使用带角度内镜观察鞍膈及邻近颅底结构。内镜还可用于观察同侧视神经下方区域。较大肿瘤需通过标准额颞（翼点）入路切除。

案例1

　　61岁女性鞍结节脑膜瘤患者接受内镜辅助显微手术切除。患者表现为视野缺损及视力丧失。T1加权增强矢状面(A)和冠状面(B)磁共振成像显示鞍结节脑膜瘤。术后5年随访MRI显示无肿瘤残留或复发。手术采用经眉切口眶上入路，术后4月切口愈合良好。

　　经鼻入路的良好适应证包括：位于前置型视交叉下方的小型肿瘤（<2cm）、鞍结节极度陡峭以及肿瘤侵犯鞍内的情况（案例2）。侵犯蝶窦的肿瘤同样适合经鼻入路。该入路可在肿瘤切除前实现双侧视神经管减压并早期阻断肿瘤血供。

案例2

　　50岁女性无症状鞍结节脑膜瘤患者，术前T1加权增强MRI显示鞍结节脑膜瘤。选择经鼻入路手术，术后2年随访MRI未见肿瘤复发，颅底重建良好。

内侧蝶骨嵴脑膜瘤

　　内侧蝶骨嵴脑膜瘤需采用经颅入路，因肿瘤生长于视神经和颈内动脉的上方及外侧。较小肿瘤可通过眶上开颅切除，较大肿瘤需采用额颞（翼点）入路。

手术入路比较与选择策略

　　内镜经鼻切除颅底脑膜瘤已有显著疗效报道。该入路优势在于能快速抵达肿瘤供血血管，避免脑组织牵拉。然而经鼻入路对鼻腔及鼻窦造成明显创伤：通常需切除一侧中鼻甲；广泛开放蝶窦；切除筛房；根据肿瘤位置与大小还需切除鼻中隔和颅底骨质。术后约100天内患者常出现鼻腔结痂和分泌物增多。

　　手术颅底缺损封闭是技术难点，尽管鼻中隔黏膜瓣应用降低了脑脊液漏发生率，但风险仍较高。向鼻腔内显著延伸的肿瘤应选择经鼻入路。位于前置型视交叉下方的肿瘤也应采用经鼻入路以避免视路结构牵拉。

　　较小中线区鞍结节脑膜瘤可选用经鼻入路或眶上入路。患者个人意愿是决策重要因素。然而对大多数前颅底脑膜瘤，经颅入路对外科医生和患者更简便、快捷。尽管推荐对颅咽管瘤、脊索瘤和软骨肉瘤采用内镜经鼻入路，但大多数脑膜瘤仍倾向于选择经颅入路。

　　经颅入路能提供更全面的前颅底视野。肿瘤侧方边界常比术前MRI显示更广。经鼻入路对已开放颅底外侧缘后方视野有限，从这些区域切除肿瘤的可能性受限。嗅觉丧失是经鼻入路的另一劣势。经鼻切除嗅沟脑膜瘤通常导致嗅觉丧失，而经颅入路即使在大体全切除后，只要肿瘤未侵犯神经根穿出硬脑膜进入鼻黏膜的区域，仍可能保留嗅觉功能。

　　关于经颅入路存在明显脑组织牵拉的说法不准确：通过恰当头部体位摆放及早期充分释放脑脊液，额叶会自然回缩而无需牵拉。多数手术操作无需使用自动脑牵开器。受浸润硬脑膜可被切除，受累颅底骨质可磨除。从上方向下进行颅底重建较简便，可使用骨膜或胶原补片。

结论

　　中小型嗅沟、蝶骨平台和鞍结节脑膜瘤可通过内镜经鼻入路切除，是经颅显微手术外的替代选择。入路选择取决于肿瘤大小与位置、重要神经血管结构受累情况，以及最关键的外科医生偏好与经验。对大多数脑膜瘤，经鼻入路相较于经颅入路无明显优势。经鼻入路的劣势在于术后鼻腔病变引起的不适感和恢复期延长，需要频繁深入的鼻腔护理。与眉弓入路相比，经鼻入路对鼻腔、鼻窦和颅底的创伤更大，脑脊液漏风险更高。

　　经鼻入路适用于主要位于视交叉下方深处的小型鞍结节脑膜瘤，以及明显向鞍内、鼻窦或鼻腔内延伸的脑膜瘤。然而对大多数颅底脑膜瘤，通常更倾向于采用内镜辅助的显微外科经颅入路，该入路结合了手术显微镜与内镜的双重优势。

文献来源：Schroeder HWS. Indications and limitations of the endoscopic endonasal approach for anterior cranial base meningiomas. World Neurosurg. 2014.