枕骨大孔区脑膜瘤手术成功率高吗？术后并发症有哪些

　　枕骨大孔区脑膜瘤切除术是较富有挑战性的手术之一,原因在于肿瘤基部常位于枕骨大孔前缘,并常累及一些重要结构,如延髓、椎动脉和后组颅神经。枕骨大孔区脑膜瘤很少见，占颅内脑膜瘤的2.5%，占后颅窝脑膜瘤的4%，其中90%位于脑干腹侧或腹外侧。

　　枕骨大孔区脑膜瘤患者初始症状不明显，患者大多会出现颈枕部疼痛、颈部活动或者在咳嗽等用力动作时均可诱发或加重症状，由于和颈椎病的症状类似，很多时候会被误诊。由于枕骨大孔脑膜瘤症状表现多样，且大多数患者当肿瘤体积发展较大时，才出现较重的临床表现，故早期常被漏诊。

　　枕骨大孔区脑膜瘤切除术是较富有挑战性的手术之一,原因在于肿瘤基部常位于枕骨大孔前缘,并常累及一些重要结构,如延髓、椎动脉和后组颅神经。想要全切肿瘤对于主刀医生手术技术要求高，需要主刀医生具有丰富神经外科解剖知识、娴熟的手术技巧及对现代高医疗设备的熟练应用。

　　枕骨大孔区脑膜瘤巴教授成功案例交流

　　病情回顾：50多岁的Belle颈部疼痛持续一年多了，一直以为是得了颈椎病，可是进行颈部按摩以及针灸治疗都不见好转。更不幸的是，有一天晚上，她开始出现走路困难、双脚抬不起来的乏力感，还差点摔倒在地,就医检查核磁提示为枕骨大孔脑膜瘤。然而由于病变位置深在，临近脑干、颈髓、椎动脉、后组颅神经等重要组织、血管、神经结构，是生命中枢所在，血供丰富，术前可能造成呼吸心跳停止，任何一个微小的闪失都有可能使患者非死即残。

　　治疗过程：在病友下她找到INC国际神经外科顾问团WANG成员、国际神经外科联合会WFNS主席巴特朗菲教授，通过INC远程咨询巴教授后，得知可以随时安排入院为其进行顺利全切手术。

　　术中巴教授采取了左侧卧位远外侧入路全切肿瘤，术中并对脑干和脊髓进行了精心保护。

　　术中及肿瘤切除后的硬膜内部位

　　手术切口及手术时病人的位置

　　术后CT和MR，显示肿瘤及其被肿瘤侵犯的骨质都切除，肿瘤全切，Simpson一级切除。

　　术后Belle没有新发神经功能缺损，在术后二天开始肢体活动，进行康复。虽然仍有轻微的颈部疼痛，但是康复期后就好转、消失了，没有出现严重的手术并发症，也没有任何后遗症会影响到未来的生活质量，特别是手术没有脑脊液漏出或脊柱不稳定。影像检查提示肿瘤已经全切，术后伤口愈合良好，无需行放化疗。

　　枕骨大孔区脑膜瘤的治疗以外科手术为常用。考虑到肿瘤体小时，手术操作空间相对更小，而且该区域的手术术后出现神经功能的并发症往往较为严重，对于一些无症状的或者老年伴有轻微症状的患者，有学者建议可保守观察或行伽马刀或者射波刀放疗。

　　手术方式的选择一直是神经外科医生长期以来争论的焦点，目前临床较为常用的就是远外侧入路和枕下后正中入路，根据肿瘤的分型，位于背侧的肿瘤通常选用后正中入路，位于延髓前方或者侧方的肿瘤，较为普遍接受的是使用远外侧入路，近年来也有学者提出使用后正中入路也可以顺利合适的进行腹侧及腹外侧枕骨大孔区脑膜瘤的切除。手术入路的选择依赖于肿瘤的分型，肿瘤的分型临床中常主要以肿瘤部位以及与椎动脉的关系为参考。

　　枕下后正中入路：枕下后正中入路选择垂直的中线切口，切口长度足够肿瘤暴露，必要时可行枕部颅骨切除以及必要的寰枢椎椎板切除，该入路一般不涉及椎动脉的显露，相对简单，解剖结构对于神经外科医生而言相对熟悉，且组织解剖的损伤相对较小，能够获得直视下视野。

　　远外侧入路：位于脑干腹侧面及腹外侧面的枕骨大孔区脑膜瘤，远外侧入路能够更好地的提供手术视野，更好地进行后组颅神经、脑干及椎动脉的显露。目前较常使用的切口可分为直切口，“Ｓ”型切口、倒“Ｌ”，型切口、倒“Ｕ”型切口等。枕下肌肉共分为三层，深层的肌肉构成枕下三角，椎动脉从此穿过，远外侧入路涉及枕鳞，乳突、枕髁、颈静脉结节、舌下神经管、寰椎后弓、枢椎棘突和椎板等骨质结构，为了更好地显露前方及侧方的肿瘤，我们往往需要摩擦骨质结构避免牵拉脑干获得足够术野，一般术中常规咬除肿瘤侧寰椎后弓1-1.5cm，找到椎动脉走形方向，必要时进行牵拉，椎动脉的移位可以给枕骨大孔区脑膜瘤提供必要的手术视野。对于枕髁的磨除与否及磨除多少以及其颅颈区域稳定性的话题一直都有争议，一直是多年来神经外科医生探讨的焦点。对于腹侧面肿瘤，根据肿瘤的暴露情况及椎动脉的走形，根据需要磨除部分枕髁，磨除枕髁可获得更大的水平暴露距离同时降低手术深度。有学者提出切除范围大于５０％时会造成颅颈失稳，需行枕颈融合手术。较近研究显示“关节保留”的枕髁切除大于７５％才会影响到颅颈稳定。合适的入路选择以及扎实的解剖基础、娴熟的显微神经外科技术是手术成功的必要确定。

　　术后并发症与术后管理

　　文献报道的枕骨大孔区脑膜瘤的术后并发症主要包括后组颅神经损伤（饮水呛咳、声音嘶哑、呼吸困难等）、椎动脉损伤、轻偏瘫、偏深感觉障碍、脑积水、脑脊液漏、颅内感染、颅颈失稳、异位血肿及其他一般并发症如离子紊乱、肺炎、下肢深静脉血栓、呼吸衰竭、心律失常等。有研究发现年龄、肿瘤位置、脑干水肿是术后并发症的独自危险因素。在临床经验中老年患者术后并发症出现的概率较大且往往较为严重，而且术前出现脑干水肿的患者手术过程中可见肿瘤往往与脑干紧密粘连。对于这类患者，临床医生更应该提高充分认识。在硬膜切开时采用“Ｃ型”切口有助于保护椎动脉，条件允许下可使用术中导航进行椎动脉定位，术中使用进行体感诱发电位和经颅电刺激运动诱发电位有助于确认、辨别延颈髓发出的神经，有助于肿瘤切除、神经功能保护。

　　预后

　　本病的预后主要取决于肿瘤的切除程度及并发症发生情况。文献报道手术的死亡率为5%左右。若肿瘤未能完全切除，肿瘤复发者约5%死于术后3～5年。术前有严重神经功能缺失者，术后恢复较困难。60%的病人术后可生活自理或从事轻工作。因此，要提高枕骨大孔脑膜瘤的手术效果，必需早期诊断、早期治疗。