岩斜区脑膜瘤，术者的终极考试

　　岩斜区脑膜瘤在颅底外科里是永恒的话题。

　　岩斜区在颅底正中央，前面是鞍旁和海绵窦，后面是脑干和基底动脉，两侧有多对颅神经穿行，底下是枕大孔。肿瘤长在岩斜区，四面八方全是关键结构，任何操作不当都有严重后果。所以，岩斜区脑膜瘤不是能不能切的问题，而是怎么切。

手术入路的选择

　　早先广泛使用的是乙状窦前入路，这个入路的优点是暴露范围大，但缺点是创伤也大，耗时费力。

　　后来岩前入路（Kawase入路）慢慢成了主流，它本质上是改良的颞下入路，从内侧向外磨除岩骨，操作比乙状窦前入路省力很多，80%的岩斜区脑膜瘤靠这一个入路就行。

　　但岩前入路也有短板。肿瘤如果向外侧CPA区域延伸太多，面神经外侧区域就成了盲区。由于内听道和外耳道是不能磨穿的屏障，过度磨除会损伤听力和面神经。

　　所以，对于基底局限在中线、向中下斜坡生长的肿瘤，岩前入路效果很好，直视能看到双侧椎动脉交汇的位置。如果肿瘤有广泛的侧方延伸，就需要乙状窦后入路来补。

　　乙状窦后入路也有局限。操作要穿行在颅神经之间，面神经损伤的概率不低。碰到海绵窦或者颈内动脉包裹型的肿瘤，单纯靠外侧入路没法直视到深处的病灶，不能只靠器械往里掏。

　　此外，还有颞枕开颅，联合Trautmann三角磨除的方式，通过调整岩骨磨除范围，单一切口可以把鞍旁、海绵窦、岩斜、斜坡、CPA到枕大孔的区域全部覆盖。

　　入路没有标准答案，每种入路都有自己的优势区域和盲区，术者根据肿瘤的分型、大小、生长方向去选最合适的方案，加以磨练并改进。

细节决定预后

　　除了入路选择，手术中还有很多细节会影响术后结果。

　　比如脑脊液的释放，可以术中缓慢自然放，也可以术前腰穿置管引流。高颅压的患者放液一定要慢，分次缓慢地放20~30分钟，一次性大量放液，脑组织突然塌陷反而容易挫伤。

　　再比如颞叶的牵拉，经验丰富的医生把缝隙控制在1cm以内就能完成操作，经验不足的拉到2cm，脑组织挫伤的风险就高得多。

　　比如Kawase入路要不要断颧弓，断了虽然多一步操作，但手术起点更低，对颞叶的牵拉也更小。

　　岩斜区脑膜瘤的手术，说到底是经验和理念的综合体。没有万能入路，没有固定套路，每一台手术都取决于肿瘤的具体情况和术者的选择。对患者来说，找一个对这类手术有足够经验的医生，非常重要。