大脑镰旁脑膜瘤的治疗：手术仍是一线方案

　　镰旁脑膜瘤是一种常见的位于大脑纵裂的脑膜瘤，起源于大脑镰，发病率在全部脑膜瘤中三，约占11%–14%的死亡率，仅次于大脑凸面脑膜瘤和矢状窦旁脑膜瘤(矢状窦旁脑膜瘤一词适用于那些累及矢状窦和邻近凸面硬膜和镰的肿瘤，可能仅累及窦的侧壁或肿瘤可生长至部分或完全闭塞窦)。镰旁脑膜瘤通常深埋在脑实质中，不能充分暴露手术野，加上中央沟静脉位置的影响，导致手术难度很大。

 

　　镰旁脑膜瘤早期往往没有典型症状，确诊时肿瘤大小通常相当大。较大限度地切除肿瘤，降低手术并发症的发生率和肿瘤复发率一直是神经外科医生的目标。随着现代检查技术的进步和神经外科显微技术的发展，镰旁脑膜瘤手术治疗的顺利性和合适性得到了提高。

 

　　肿瘤切除术

 

　　当肿瘤显露时，矢状窦应该得到很好的保护，以防止其破裂。小的矢状窦破裂应使用止血纱布和明胶海绵加生物胶粘连修复；对于较大的破裂，应采用悬吊加压法固定。当肿瘤较小时，如较大直径小于2 cm的患者，应先分离肿瘤附着于大脑镰的部分及其基底部分，再分离瘤周部分；同时，可能位于肿瘤深层的胼胝体周围动脉应小心保护。如果肿瘤较大，基底部分较宽，如果血供不丰富，应首先切开包膜，然后用取瘤钳和超声刀将肿瘤掏空，切除基底部分，一旦体积缩小，则逐段切除塌陷的囊肿壁。

 

　　较大直径大于4 cm的病例中，有8例血供较其丰富，结果先分离粘连阻断血供，再在囊肿内进行逐段切除，效果满意。肿瘤基底电灼、肿瘤包膜内切除等手术交替进行，同时尽可能避免对周围脑组织的损伤。Oyama等人认为，切除基底较宽的脑膜瘤和大脑镰或电灼粘连部分可降低术后复发率。2对于ⅱ型和ⅲ型脑膜瘤，首先切除肿瘤病灶较大的一侧，然后切开附着于大脑镰的部分，对侧部分可通过大脑镰缺损孔切除。如果两侧都有较大的肿瘤，俞等认为应沿两侧切开硬脑膜，向中线翻转，然后分别切除，再行大脑镰环形切除。值得注意的是，在镰状脑膜瘤手术中，应注意心脏监测，因为处理镰状细胞可能会引起心脏骤停。至于我们的研究，没有以这种情况为特征的病例。

 

　　供血动脉的处理

 

　　镰旁脑膜瘤接受来自颈内动脉和颈外动脉的血液供应；有了丰富的血液供应，手术成功的关键是减少出血。应注意:1)术前应行DSA检查，明确动脉供应来源及肿瘤血供情况，并压迫胼胝体周围动脉，同时对供应动脉进行栓塞，以利于减少术中出血，提高手术顺利性和完全切除，手术可在栓塞后3~7天内进行；82)确定手术野保持在较高位置，以利于静脉回流和降低颅内压至关重要；3)在硬脑膜切开前，应快速静脉滴注20%甘露醇250 mL，若颅内压仍无明显好转，应适当过度通气；4)骨瓣翻转时应小心用剥离器分离硬脑膜，避免硬脑膜破裂；在中线附近切开硬脑膜时，应充分接近矢状窦边缘，同时保护矢状窦，以避免出血；5)对于肿瘤的供血血管，根据DSA显示的动脉分布，遵循先治疗动脉再阻断静脉的原则，否则患者有肿瘤快速充血扩张进而大出血的风险。值得注意的是，术前栓塞在脑膜瘤治疗中的作用仍有争议。已经证明，在随后的切除过程中，它具有减少失血和“软化肿瘤”等优点。

 

　　中央沟静脉保护

 

　　如果中央沟静脉受伤，患者术后通常会出现严重的对侧肢体瘫痪。

 

　　肿瘤切除后，中央沟静脉可能因塌陷分离而受伤出血，因此，当时不宜电凝，应用明胶海绵垫压迫，为防止血栓栓塞，肿瘤显露时应尽可能避免牵引脑组织，以保护桥静脉向矢状窦引流；手术入路明显受阻，应在非功能区对桥静脉进行适当电灼。

 

　　受累矢状窦的治疗

 

　　受累矢状窦的治疗是手术中的一个难点，对此有很多争议。经验如下:1)对于只侵犯矢状窦壁而不侵犯矢状窦的肿瘤，在切除整个肿瘤后，我们会使用低功率电凝刀多次电切附着在肿瘤上的矢状窦壁和大脑镰，可以长期防止肿瘤复发。需要注意的是，矢状窦反复复张时，应使用冷生理盐水降温，以免可能发生矢状窦血栓。2)对于侵犯矢状窦甚至导致矢状窦部分闭塞的肿瘤，如果位于前三分之一，我们会结扎切除受累的矢状窦和大脑镰，不会造成不良后果；如果肿瘤位于矢状窦的中间或前三分之一，我们会将肿瘤完全切除，然后用低功率电凝刀反复切除附着在肿瘤上的矢状窦壁，术后进行放疗或伽玛刀治疗。如果肿瘤逐渐增大并慢慢阻塞矢状窦，并且已经建立了良好的侧支循环，我们将进行二期手术以完全切除肿瘤。3)对于完全矢状窦闭塞的患者，在确认侧支循环满意后，我们会切除该节段，而不考虑重建，无论哪个切除部分闭塞。

 

　　复发的可能原因及其治疗

 

　　对于镰旁脑膜瘤，如果手术后残留在原发部位，肿瘤可能会重新生长。一个原因是肿瘤深埋在大脑半球皮层下，不允许有充分暴露的手术野，因此很难实现根治性切除，这又导致肿瘤从基底复发；另一个原因是脑膜瘤本身具有侵袭性和多中心生长等生物学特性，特别是对于间变性、非典型和恶性脑膜瘤，一些嗜酸细胞因此可能在原发灶附近有一些肿瘤残留。9脑膜瘤复发的优选治疗方法仍然是手术，术后可辅以放疗，如伽玛刀和X刀。

        INC较大镰旁脑膜瘤案例一则